近日,国家医保局、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委联合发布《关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》,为进一步针对性的做好相关整治推进工作,同时发布了医疗机构、定点药店、参保人员、职业骗保团伙和异地就医五个医保主要使用领域的重点违法违规行为。
在4月24日由国家医保局、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委联合召开的2023年全国打击欺诈骗保专项整治工作会议上,国家医保局党组书记、局长胡静林出席会议并讲话,最高人民检察院、公安部、国家卫生健康委有关司局负责同志参会并发言,会议强调,各级医保部门要聚焦骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域,重点药品耗材,虚假就医、药品倒卖等重点骗保行为,加强大数据监管应用,强化部门协同,深入推进2023年专项整治工作。要坚持打防结合、标本兼治,持续强化常态化监管机制,建立健全全方位、多层次、立体化的医保基金监管体系。
5月6日,天津市医疗保障局发布《关于对天津中医药大学第一附属医院医保违法违规行为行政处理决定的公示》,天津中医药大学第一附属医院因开展机器煎药、药物熏蒸治疗、红外线治疗、C型臂检查、经皮肝穿刺胆管引流PTCD术存在串换诊疗项目,开展温灸、经腹腔镜类手术、血液透析存在重复收取温灸、腹腔镜、腹腔镜造孔、血液透析用相关药品和材料费用,开展肿瘤标志物五项、甲状腺功能三项、风湿四项检测存在过度检查以及造成医疗保障基金损失的其他违法行为而被处以退回医疗保险金,并处罚款约202万元。
根据国家医保局官网发布的《2022年医疗保障事业发展统计快报》,2022年,全国医保系统共检查定点医药机构76.7万家,处理违法违规机构39.8万家,其中解除医保服务协议3189家,行政处罚12029家,移交司法机关657家;处理参保人员39253人,其中,暂停医保卡结算5489人,移交司法机关2025人。2022年,共追回医保资金188.4亿元。
此外,截至2022年底,住院费用跨省联网定点医疗机构数量为6.3万家;普通门诊费用跨省联网定点医疗机构8.9万家,跨省联网定点零售药店22.6万家。2022年,住院费用跨省直接结算568.8万人次,涉及医疗总费用1278.27亿元,医保基金支付762.33亿元。
定点医疗机构、定点药店、参保人员、职业骗保团伙和异地就医
重点违法违规行为
一、定点医疗机构
(1)诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药等套取医保资金;
(2)伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料;
(3)虚构医药服务项目;
(4)分解住院、挂床住院;
(5)不执行实名就医和购药管理规定,不核验参保人员医疗保障凭证;
(6)重复收费、超标准收费、分解项目收费;
(7)串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施;
(8)将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算;
(9)其他骗取医保基金支出的行为。
二、定点药店
(1)串换药品,将不属于医保基金支付的药品、医用耗材、医疗器械等,或以日用品、保健品以及其它商品串换为医保基金可支付的药品、医用耗材、医疗器械进行销售,并纳入医保基金结算;
(2)伪造、变造处方或无处方向参保人销售须凭处方购买的药品、医用耗材、医疗器械等,并纳入医保基金结算;
(3)超医保限定支付条件和范围向参保人销售药品、医用耗材、医疗器械等,并纳入医保基金结算;
(4)不严格执行实名购药管理规定,不核验参保人医疗保障凭证,或明知购买人所持系冒用、盗用他人的,或伪造、变造的医保凭证(社保卡),仍向其销售药品、医用耗材、医疗器械等,并纳入医保基金结算;
(5)与购买人串通勾结,利用参保人医疗保障凭证(社保卡)采取空刷,或以现金退付,或通过银行卡、微信、支付宝等支付手段进行兑换支付,骗取医保基金结算;
(6)为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店进行医保费用结算;
(7)其他骗取医保基金支出的行为。
三、参保人员
(1)伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料骗取医保基金支出;
(2)将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用;
(3)利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益;
(4)其他骗取医保基金支出的行为。
四、职业骗保团伙
(1)违反医保政策,帮助非参保人员虚构劳动关系等享受医疗保障待遇条件,或提供虚假证明材料如鉴定意见等骗取医保资格;
(2)非法收取参保人员医保卡或医疗保险证件到定点医疗服务机构刷卡结付相关费用或套现;
(3)协助医院组织参保人员到医院办理虚假住院、挂床住院;
(4)其他骗取医疗保障基金支出的行为。
五、异地就医过程中容易发生的违法违规行为
(1)定点医疗机构对异地就医患者过度检查、过度诊疗;
(2)定点医疗机构利用异地就医患者参保凭证通过虚构病历等行为骗取医保基金;
(3)定点医疗机构以返利、返现等形式诱导异地就医患者住院套取医保基金;
(4)定点零售药店利用异地参保人员医保电子凭证套刷药品倒卖谋利、串换药品等行为。
来源:医谷网
为你推荐

又一款国产肺癌创新药获得美国FDA批准上市
今日(7月3日),迪哲医药宣布,公司核心产品舒沃哲(ZEGFROVY,通用名:舒沃替尼片)的新药上市申请正式获得美国FDA加速批准,用于既往经含铂化疗治疗时或治疗后出现疾病进展,...
2025-07-03 14:51

蚂蚁集团全程助力全国首个“医保+商保”清分结算中心正式上线
北京协和医院内,市民李女士(化名)购买了一款住院原研药,在医院收费窗口使用医保码完成基本医保报销后,她选择使用商保码继续支付剩余费用,用了不到30秒的时间,就在支付宝...
2025-07-03 12:07

白癜风诊疗迈向"精细化诊疗"新阶段,薇诺娜净衡系列上市
由中华医学会、中华医学会皮肤性病学分会主办湖南省医学会、中南大学湘雅医院 、中南大学湘雅医学院皮肤病学系承办的中华医学会第三十次皮肤性病学术年会于2025年6月25日-29日...
2025-07-03 11:51

2025年,国家医保局医保药品目录及商保药品目录调整征求意见稿发布
7月1日,国家医保局正式对外发布《2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整工作方案(征求意见稿)》及相关文件,向社会公开征求意见。
2025-07-02 18:50

碳云智肽获翰宇药业战略投资,以 “多肽芯片 + AI” 技术赋能创新药研发
7 月 1 日,深圳碳云智肽药物科技有限公司(简称 “碳云智肽”)与翰宇药业(300199)正式签署《创新药 CRDMO 服务战略合作协议》和《战略投资协议》。
2025-07-02 17:44

一上市药企与6名高管共计被罚1600万元
近日,维康药业发布公告披露,其收到《关于公司及相关当事人收到中国证券监督管理委员会浙江证监局的公告》,公告显示,维康药业及其实控人刘忠良等被处罚,处罚金额累计达 160...
2025-07-02 15:41

国家医保局 国家卫生健康委联合印发《支持创新药高质量发展的若干措施》,谈及商保
与医保目录调整的不同点在于,商保创新药目录将充分尊重商业保险公司的市场主体地位,在方案制定、专家评审、价格协商等环节,保险公司行业专家将充分参与。商保专家对于一个药...
2025-07-01 14:58

中析生物完成近亿元A轮融资,加速智慧实验室布局与全球化拓展
近日,实验室自动化领域企业苏州中析生物信息有限公司(以下简称“中析生物”)宣布完成近亿元A轮融资,由中信建投资本领投,启明创投持续
2025-07-01 13:15

全球首个IL-17A/F双靶新药填补中轴型脊柱关节炎治疗空白,“捷乐同行患者关爱项目”加速药物惠及患者
为了提高中轴型脊柱关节炎患者的治疗获益、减轻经济负担,“捷乐同行患者关爱项目”于今日正式启动。
2025-07-01 10:21

稳健医疗李建全谈绿色手术室发展:绿色理念的前提一定是以人为本
相关数据显示,全球医疗行业正面临着一个严峻的问题:医疗行业碳排放占全球4 4%-5 2%,手术室贡献了医院20%-30%的废弃物。
2025-07-01 09:26

1款全球首个+1款全球前四!华东医药MUC-17与FGFR2b 两款ADC获批临床
HDM2020与HDM2012均为抗体药物偶联物(Antibody-drug conjugate,ADC),分别靶向成纤维细胞生长因子受体2b(FGFR2b)、靶向人粘蛋白-17(Mucin 17,MUC-17)
2025-06-30 21:28

睿视科技完成数千万元A2轮融资,金科君创独家投资
此次融资将重点用于公司核心产品的研发迭代,三类医疗器械注册申报加速,以及市场渠道拓展。凯乘资本担任公司本轮融资独家财务顾问。
2025-06-30 10:36

26省联盟药品集采拟中选结果公布
26省为北京、天津、山西、内蒙古、辽宁、吉林、黑龙江、安徽、福建、江西、河南、湖北、湖南、广西、海南、重庆、四川、贵州、云南、西藏、陕西、甘肃、青海、宁夏、新疆和新疆...
2025-06-28 13:20

CDE:对于境内外尚未有按照药品批准上市,但已有按医疗器械批准上市的产品,如在我国按照药品管理,能否按创新药申报?
对于境内外尚未有按照药品批准上市、但已有按医疗器械批准上市的产品,如申报时在我国按照药品管理的,因器械已上市,将影响该产品在我国按创新药申报。
2025-06-28 13:01

河北医大二院发布“冀脑方舟”脑出血专病大模型,助力精准诊疗
6月21日,河北医大二院联合讯飞医疗共同研发的医疗垂直领域多模态大模型—— “冀脑方舟”脑出血专病大模型在石家庄正式发布。
2025-06-27 16:02

最新数据:Vyepti(艾普奈珠单抗)在难治的重度偏头痛患者中疗效确切
2025年第11届欧洲神经病学学会大会(EAN Congress 2025)公布了RESOLUTION IV期临床研究的完整结果。数据显示,在同时接受标准化患者教育的慢性偏头痛合并药物过度使用性头痛...
2025-06-27 15:58