医疗机构、药店、参保人员骗保的重点违法违规行为有哪些?

医疗健康 来源:医谷网
2023
05/14
19:31
医谷网 医疗健康

近日,国家医保局、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委联合发布《关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》,为进一步针对性的做好相关整治推进工作,同时发布了医疗机构、定点药店、参保人员、职业骗保团伙和异地就医五个医保主要使用领域的重点违法违规行为。

在4月24日由国家医保局、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委联合召开的2023年全国打击欺诈骗保专项整治工作会议上,国家医保局党组书记、局长胡静林出席会议并讲话,最高人民检察院、公安部、国家卫生健康委有关司局负责同志参会并发言,会议强调,各级医保部门要聚焦骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域,重点药品耗材,虚假就医、药品倒卖等重点骗保行为,加强大数据监管应用,强化部门协同,深入推进2023年专项整治工作。要坚持打防结合、标本兼治,持续强化常态化监管机制,建立健全全方位、多层次、立体化的医保基金监管体系。

5月6日,天津市医疗保障局发布《关于对天津中医药大学第一附属医院医保违法违规行为行政处理决定的公示》,天津中医药大学第一附属医院因开展机器煎药、药物熏蒸治疗、红外线治疗、C型臂检查、经皮肝穿刺胆管引流PTCD术存在串换诊疗项目,开展温灸、经腹腔镜类手术、血液透析存在重复收取温灸、腹腔镜、腹腔镜造孔、血液透析用相关药品和材料费用,开展肿瘤标志物五项、甲状腺功能三项、风湿四项检测存在过度检查以及造成医疗保障基金损失的其他违法行为而被处以退回医疗保险金,并处罚款约202万元。

根据国家医保局官网发布的《2022年医疗保障事业发展统计快报》,2022年,全国医保系统共检查定点医药机构76.7万家,处理违法违规机构39.8万家,其中解除医保服务协议3189家,行政处罚12029家,移交司法机关657家;处理参保人员39253人,其中,暂停医保卡结算5489人,移交司法机关2025人。2022年,共追回医保资金188.4亿元。

此外,截至2022年底,住院费用跨省联网定点医疗机构数量为6.3万家;普通门诊费用跨省联网定点医疗机构8.9万家,跨省联网定点零售药店22.6万家。2022年,住院费用跨省直接结算568.8万人次,涉及医疗总费用1278.27亿元,医保基金支付762.33亿元。

定点医疗机构、定点药店、参保人员、职业骗保团伙和异地就医

重点违法违规行为

一、定点医疗机构

(1)诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药等套取医保资金;

(2)伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料;

(3)虚构医药服务项目;

(4)分解住院、挂床住院;

(5)不执行实名就医和购药管理规定,不核验参保人员医疗保障凭证;

(6)重复收费、超标准收费、分解项目收费;

(7)串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施;

(8)将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算;

(9)其他骗取医保基金支出的行为。

二、定点药店

(1)串换药品,将不属于医保基金支付的药品、医用耗材、医疗器械等,或以日用品、保健品以及其它商品串换为医保基金可支付的药品、医用耗材、医疗器械进行销售,并纳入医保基金结算;

(2)伪造、变造处方或无处方向参保人销售须凭处方购买的药品、医用耗材、医疗器械等,并纳入医保基金结算;

(3)超医保限定支付条件和范围向参保人销售药品、医用耗材、医疗器械等,并纳入医保基金结算;

(4)不严格执行实名购药管理规定,不核验参保人医疗保障凭证,或明知购买人所持系冒用、盗用他人的,或伪造、变造的医保凭证(社保卡),仍向其销售药品、医用耗材、医疗器械等,并纳入医保基金结算;

(5)与购买人串通勾结,利用参保人医疗保障凭证(社保卡)采取空刷,或以现金退付,或通过银行卡、微信、支付宝等支付手段进行兑换支付,骗取医保基金结算;

(6)为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店进行医保费用结算;

(7)其他骗取医保基金支出的行为。

三、参保人员

(1)伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料骗取医保基金支出;

(2)将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用;

(3)利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益;

(4)其他骗取医保基金支出的行为。

四、职业骗保团伙

(1)违反医保政策,帮助非参保人员虚构劳动关系等享受医疗保障待遇条件,或提供虚假证明材料如鉴定意见等骗取医保资格;

(2)非法收取参保人员医保卡或医疗保险证件到定点医疗服务机构刷卡结付相关费用或套现;

(3)协助医院组织参保人员到医院办理虚假住院、挂床住院;

(4)其他骗取医疗保障基金支出的行为。

五、异地就医过程中容易发生的违法违规行为

(1)定点医疗机构对异地就医患者过度检查、过度诊疗;

(2)定点医疗机构利用异地就医患者参保凭证通过虚构病历等行为骗取医保基金;

(3)定点医疗机构以返利、返现等形式诱导异地就医患者住院套取医保基金;

(4)定点零售药店利用异地参保人员医保电子凭证套刷药品倒卖谋利、串换药品等行为。

2022年医疗保障事业发展统计快报

来源:医谷网

为你推荐

《中国反垄断执法年度报告(2023)》:医药领域占相关全年罚没金额的82%资讯

《中国反垄断执法年度报告(2023)》:医药领域占相关全年罚没金额的82%

近日,国家反垄断局发布《中国反垄断执法年度报告(2023)》。全年共查处垄断协议、滥用市场支配地位案件27件,罚没金额21 63亿元,其中,医药行业垄断协议、滥用市场支配地位...

2024-06-22 10:48

华海药业:全球市场拓展加速,产品力驱动快速增长资讯

华海药业:全球市场拓展加速,产品力驱动快速增长

华海药业,凭借其深厚的研发实力和精准的市场布局,近年来在原料药业务上的布局和发展备受行业关注。

文/张蓉蓉 2024-06-21 15:35

应对心理健康,国际SOS发布相关措施建议资讯

应对心理健康,国际SOS发布相关措施建议

​日前,中国北方多地方气温刷新历史记录、印度气温超50摄氏度、地中海沿岸多国遭遇罕见高温;巴西最大湿地面临野火侵袭及严重干旱;肯尼亚强降雨导致超过10万人受灾。全球这些...

2024-06-21 14:33

国产首家过评!济川药业盐酸非索非那定干混悬剂获批资讯

国产首家过评!济川药业盐酸非索非那定干混悬剂获批

近日,济川药业集团发布公告称收到国家药品监督管理局核准签发的盐酸非索非那定干混悬剂30mg和15mg两种规格的《药品注册证书》,成为该产品首家过评获批的国内药企。

2024-06-21 09:15

参考:IDC的人因工程设计流程资讯

参考:IDC的人因工程设计流程

可用性工程(Usability engineering)在IEC62366中定义为:根据人的行为、能力、所受限制及其他特征等的知识,在医疗设备(及软件)、系统及任务的设计中加以运用,以满足相关...

2024-06-20 18:47

注射剂或调整为统一以最小制剂单位挂网资讯

注射剂或调整为统一以最小制剂单位挂网

近日,一份名为《国家医疗保障局办公室关于规范注射剂挂网工作的通知征求意见稿》的文件在业内流传。

2024-06-20 18:25

百度健康合作山东大学第二医院,“AI智慧门诊”首次落户山东资讯

百度健康合作山东大学第二医院,“AI智慧门诊”首次落户山东

6月19日,百度健康与山东大学第二医院(以下简称:“山大二院”)战略签约,双方就智能化医疗服务系统建设、医院IP打造等达成合作,并将重点建设医院“AI智慧门诊”。山大二院院...

2024-06-20 17:36

首款进口“童颜针”,正式上市资讯

首款进口“童颜针”,正式上市

在国内获批近5个月后,国内首款进口“童颜针正式上市销售。

2024-06-20 17:21

共话科学影响力,2024辉瑞肿瘤学术周正式启动资讯

共话科学影响力,2024辉瑞肿瘤学术周正式启动

​6月19日,“生命同辉——2024辉瑞肿瘤学术周(ASPO,Academic Season of Pfizer Oncology)”正式拉开帷幕。辉瑞将通过一系列专业学术活动,整合全球肿瘤学术研究的前沿动...

2024-06-20 16:47

全球首个且唯一用于PTCL治疗的JAK1抑制剂国内获批资讯

全球首个且唯一用于PTCL治疗的JAK1抑制剂国内获批

昨日(6月19日),迪哲医药宣布其自主研发的I类新药戈利昔替尼胶囊(商品名:高瑞哲)获得国家药监局批准上市,单药用于治疗既往至少接受过一线系统性治疗的复发或难治的外周T细...

2024-06-20 10:41

三部委:46种物质列入《非药用类麻醉药品和精神药品管制品种增补目录》资讯

三部委:46种物质列入《非药用类麻醉药品和精神药品管制品种增补目录》

公安部、国家卫生健康委员会和国家药品监督管理局决定将溴啡等46种物质列入《非药用类麻醉药品和精神药品管制品种增补目录》。自2024年7月1日起施行。

2024-06-19 21:54

海尔集团完成125亿战略入股上海莱士,深化大健康产业生态布局资讯

海尔集团完成125亿战略入股上海莱士,深化大健康产业生态布局

海尔集团通过海盈康(青岛)医疗科技有限公司(“海盈康”)以总价125亿人民币收购全球医疗健康企业基立福所持有的上海莱士20%股份,全部交易完成后,海盈康将合计获得26 58%的表决权。

2024-06-18 22:32

降幅超50%,康方生物独家品种卡度尼利单抗冲刺2024国家医保目录调整资讯

降幅超50%,康方生物独家品种卡度尼利单抗冲刺2024国家医保目录调整

卡度尼利单抗是全球首款PD-1 CTLA-4双抗,于2022年6月获国家药监局(NMPA)批准,目前还未有同类产品上市。

2024-06-18 22:07

产研医加速接轨国际水平,为全球患者带来更多中国智慧资讯

产研医加速接轨国际水平,为全球患者带来更多中国智慧

6月16日,由新华网主办、百济神州支持的“创新药国际化发展圆桌对话——2024全国消化道肿瘤交流会专场”成功举行。

2024-06-18 18:39

出现3例患者死亡,一款“出海”的国产ADC临床试验在美遭部分暂停资讯

出现3例患者死亡,一款“出海”的国产ADC临床试验在美遭部分暂停

因出现患者死亡,一款国产HER3 ADC在国外的临床开发遭受挫折。

2024-06-18 12:42

两款国产肺癌创新药同日获批上市资讯

两款国产肺癌创新药同日获批上市

昨日(6月17日),国家药监局连发两条公告消息宣布,两款1类新药,即南京圣和药业的甲磺酸瑞厄替尼片(商品名:圣瑞沙)和正大天晴的枸橼酸依奉阿克胶囊(商品名:安洛晴)获批...

2024-06-18 09:53

《美年健康2023年度健康体检大数据蓝皮书》发布,真实反映中国城镇人口健康情况资讯

《美年健康2023年度健康体检大数据蓝皮书》发布,真实反映中国城镇人口健康情况

该《蓝皮书》是迄今为止,涵盖体检人群数量最多、地域覆盖最广的健康人群体检数据研究,真实反映了中国城镇人口健康情况。

2024-06-18 09:25

最新全球制药企业TOP50:一家中国药企落榜资讯

最新全球制药企业TOP50:一家中国药企落榜

近日,美国《制药经理人》杂志(PharmExec)公布了2024年全球制药企业TOP50榜单,数据均来自全球医药市场研究机构EvaluatePharma,此榜单包含了过去一年全球50强药企在处方药业...

2024-06-18 09:17

第八十一批仿制药参比制剂目录发布资讯

第八十一批仿制药参比制剂目录发布

国家药品监督管理局发布仿制药参比制剂目录(第八十一批)。

2024-06-17 21:06