“黑暗十年”下的中国医师规培

规培生的困惑再熬一年，陆明就可以成为一名上海的全科医生了。

2012年陆明从北方一所医学院五年制临床专业毕业后，报考了复旦大学医学院硕士研究生，而选择复旦的原因则是陆明觉得上海住院医师规范化培训政策对自己有一定吸引力。

读研究生不用交学费、还有一定的工资收入，毕业后能够拿到《执业医师资格证书》、《上海市住院医师规范化培训合格证书》、硕士研究生学历证书和临床医学硕士专业学位证书，并能够成为上海市的一名全科医生……如此多的优惠条件，让看好全科医学前景的陆明决定押上自己的未来。

根据2010年启动的上海住院医师规范化培训规则，本科学历规培三年，硕士两年，博士一年；如果本科生同时通过了全国的研究生考试，毕业后将还能拿到硕士学位和研究生学历。

如今两年过去了，陆明已经在上海某三甲医院住院医师规范化培训基地工作学习了两年，离成为一名全科医生的梦想也越来越近，但陆明说他却有些迷惘。

陆明所在基地的全科班8名学员中，以本科学历参加规培的同学小马最近提出了辞职申请，缘由是考上了复旦大学医学院神经内科专业的研究生。

不仅如此，还有一位同学已下定决心归培结束后去企业工作，不当医生。作为班长，陆明觉得很惋惜，也很无奈。

陆明说虽然大学时期看过多季的美剧《实习医生格蕾》，对于住院医培训的日子有一定心理准备，但实际上比自己之前想象得要 “苦逼”的多。

说是值班24小时，实际上很多时候没30个小时根本下不了班，每天忙于收病人、拉钩、换药、写病历……不少同学自嘲日子过得不像人，像鬼。

除了累，一些普遍存在的问题无法回避。陆明说自己虽至而立之年，银行工作的女友月薪超万元，女方家里已多次催办婚礼，而自己目前基本工资一个月也就一千多，奖金还要看所轮转的科室情况，一般也只有几百元，根本没有能力买房、办婚礼。

而据陆明介绍，他的一个目前在新加坡参加住院医师培训的同学月薪则达三万元人民币，美国住院医也大抵如此。

更令人迷惘的是看不到未来。从实习医生到主任医师，都在愈演愈烈的医患矛盾冲突下成为了替罪羊，前辈们微薄的阳光收入和江河日下的社会地位，让即将迈入合格医生行列的规培学员纠结在期待和恐惧之中……

黑暗的十年？

2014年年初，国务院七部委联合公布《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，指出将于2015年在全国各省市全面启动住院医师规范化培训，并规划到2020年基本建立全国的住院医师培训制度，届时所有新进医师全部接受规范化培训。

据了解，这一即将全国推广的政策主要是借鉴了住院医师规培之上海模式。

事实上早在1993年，原卫生部就在总结各地经验、借鉴国际经验的基础上，印发《临床住院医师规范化培训试行办法》；2009年启动的新医改更是明确要求建立国家层面的住院医师规范化培训制度。

然而之所以要搞住院医师规培，其背景则是改革开放以来三级诊疗体系陆续瓦解，原有的带有浓重计划经济时代特征的医生培养制度已经和现实格格不入。

在现行制度下，医学生毕业后住院医师培训基本上就在其终生工作的医院，医院的水平也决定了该医生的水平， 导致民众看病认医院而不是认医生，基层医疗机构被民众所抛弃，看病难愈趋严重。

在今年2月召开的一次动员会议上，国家卫生计生委主任李斌表示，通过建立覆盖全国的住院医师规范化培训制度，是为了实现我国医师培养的标准化、规范化、同质化，并强调此举是提升医疗服务质量和水平的治本之策。

也就是说，政府希望通过建立覆盖全国的住院医师规范化培训制度，培养均质、合格的医生，力图挽救名存实亡的分级诊疗体系，缓解看病难问题。

但关于规培能否承担起如此重任，一些专家学者观点不尽相同。

在《医学界》记者近日应邀参加的一次江浙沪医务管理会议上，不少大医院院长、医务处长坦言目前医学生的质量越来越差，医学院对优秀学生的吸引力越来越弱。据透露，清华去年在广东招收医学生的名额只有一半的报考人数。

一位长期坚持教学工作的科主任表示，“从带教时学生的眼神、反应都能够看出来，不少学生学得很勉强、吃力。如此下去怎么能行？”

据不少医院领导们反映，由此带来的多米诺骨牌效应就是医院新进的医生质量越来越差，无论是学习能力还是责任心……在医学生生源质量下降的大环境下，规培能够培养出合格或优秀的医生吗？一位来自上海某三甲医院的医务处处长认为并不现实，并发出了一个似乎耸人听闻的判断：未来十年是中国医疗界黑暗的十年。

该处长表示，“现在是下降趋势，直到医疗改革使得医疗行业、医生职业具有了较强的吸引力，好的学生愿意学医从医，中国医疗界才会迎来新生。”

必由之路

“本来医学生的学制就长达五年，规范化培训再延长三年，好学生谁还愿意学医？” 谈起规培，一位浙江的高年资医生并不看好。

虽然对一些知名医学院招生都靠调剂也颇为担忧，但在上海市卫计委科教处处长张勘看来，毕业后教育之住院医师规范化培训极为重要，且不可替代。

张勘对《医学界》表示，“从英美等国家100 多年来的实践来看，在国际医学界已经形成了这样一个共识：对医学院毕业的医学生开展系统规范的临床技能培训是由一个医学生成长为一个合格医生的必由之路。”

据介绍，住院医师培训制度发源于19世纪末的美国约翰霍普金斯大学医学院附属医院，该体系后来逐渐在全美得以系统推行并完善。后来包括英国、澳大利亚、新加坡、中国台湾等国家和地区，都陆续学习美国的经验建立起了具有自己特色的住院医师培训制度。

而中国的住院医师培训甚至可以追溯到20世纪初的北京协和医院，在一些业内人士看来，协和之所以能够有今天的地位，很大程度上归因于最早引进了住院医师培训制度。

对于即将全国推广的规培制度，北京协和医学院校长、中国科学院院士曾益新认为意义重大。他对《医学界》表示，“‘医学院校毕业生进到医院工作，理所当然就成了临床医生’这观念并不正确，医学生在大学里学到的理论知识和基本技能，还不足以承担临床医生的职责。他们需要在上级医生的带领下，在临床医疗实践过程中接受系统、严格、规范的培训，积累经验。”

他认为，住院医师规范化培训是建立一个统一的最低标准。今后医学生都在国家设定、认可的基地里进行培训，看病都得规范，水平都要提高，这将大大提高培训质量和同质性。

对此，同济大学附属东方医院副院长谭军表示认同，他对《医学界》表示，“规培是一个底线性的制度保障，不说培养优秀的医生， 至少要培养出基本合格的医生。”

制度仍待完善

在网络上，家长和医学生对于住院医师规范化培训的控诉随处可见，但据《医学界》记者观察发现，随着全国27省（区、市）住院医师规范化培训的陆续展开，对于“规培是否应该”的吐槽正在减少，而关于规培中存在的问题吐槽则越来越多。

因为近年来政策的导向已经越来越明晰，只要你想从事医生职业，骂或不骂，规培都将在那里，必须参加。

但解答规培生的一些困惑，思考规培中暴露出来的一些问题，尽可能地完善培训制度显得尤为必要。

不少规培生抱怨过于劳累，不仅如此还学不到知识，却沦为廉价劳动力。

对此曾益新院士表示，“以协和的住院医师培训制度为例，也非常严格，只有那些吃苦耐劳，具备奉献精神，拥有超乎常人的体力、智力和心理能力的人才能通过这一关，也只有这样的人，才能在未来肩负起拯救别人生命的重任。”

一位目前正在美国参加住院医师培训的上海某医学院毕业生对《医学界》表示，美国住院医师培训也很辛苦， 也常出现24小时值班延长的情况；在他看来，比起目前国内的规培，美国的培训更注重临床思维和操作技能，通过上级带下级的方式，培养住院医师的独立执业能力。因此在美国3年住院医师培训后，医生能够独立执业，而在目前国内即使是参加过规范化培训后，没有十年八年，小医生很难成长起来。

谭军院长坦承，目前各培训机构虽然在硬件和师资力量上下足了功夫，力保规培生的考核“通过率”，但在对医生的临床思辨能力的培养方面确实有所忽视。

谭军表示，“只知道what和how，而不知道why的医生其能力是值得怀疑的，甚至是鲁莽和危险的。”

对于像小马一样的一些规培生中途离开，谭军认为这很正常，规培本来就有一定的淘汰率，对于坚守下来的应该好好培养。

谭军还表示，“我们还能看多少年的病？如果我们不好好培养这些学生，他们如果不能够成长为合格的医生，将来等我们老了、病了，很有可能会死在他们手里，中国的医疗事业也可能毁在他们手里……因此我们责任重大！”

陆明说他很担心，小马如果研究生毕业后还想当医生，规培还要重新来过。因为按照目前的政策趋势，未来全国的新招录医生都需要通过规培。

在美国西奈山医学院副教授、西奈山医学中心新生儿专科医师林锦看来，即将全国推开的规培制度还有不完善的地方。

根据林锦对《意见》的解读，我国的住院医师规范化培训将由省市级卫生计生行政部门确定年度招生计划，并由省市级卫生计生行政部门组织实施。但全国优质的医疗机构几乎都在北上广，如此规培出来的医生区域差距仍将不小，同质化恐难实现。

因此林锦建议，应该由各省市的卫生计生委提出年度培训规模计划， 由国家卫生计生委和教育部联合组建的中国毕业后医学教育委员会来核定各培训点的培训规模（规培生数）并予以实施；并建议住院医师规范化培训与专业研究生招生及教育彻底并轨。

林锦表示，“北上广理应承担更多的规培责任，当然，规培的钱不应该由医院或地方政府出，应该由国家出。美国联邦政府每年从医保经费中划出100亿美元的年度经费用于毕业后医学教育，中国应该也能拿得出来，为了彻底改善中国医疗人才培养的现状，这个钱应该花！”

来源：医学界杂志