​一文读懂视神经脊髓炎的诊治要点

患者，女性，30岁。2016年1月患者无明显诱因下出现双下肢麻木，皮肤厚重感，自觉像穿着袜子，逐渐加重，从足渐渐向上至大腿，但能自行行走，未予重视。3-4天后出现左下肢乏力，行走困难。自觉入院前几日双下肢温度觉异常，洗脚时感觉水是冰冷的，双手感觉正常，后逐渐出现“排尿困难” ，于2016年2月4日收治入院。人院后查体显示T4以下感觉减退，左下肢肌力3级，诊断为“脊髓炎" ，给予丙种球蛋白和激素治疗，症状逐渐好转，激素减量出院。2018 年10月无诱因下出现“左足麻木，逐渐向上发展至左膝，后至左臀部，右足趾麻木感，胸部束带感，无二便功能障碍”，再次入院，后给予激素和丙种球蛋白冲击治疗，症状部分缓解。2019年1月，“劳累后出现右脚麻木，逐渐向上发展，至右侧大腿和臀部，无二便障碍”，给予激素和丙种球蛋白冲击治疗后，加用CTX冲击治疗，每月冲击至累计剂量8g后停用。2019 年7月无明显诱因下出现左眼疼痛，伴视力下降至仅存光感，期间未及时就诊及治疗。2021 年1月再次出现“行走乏力，伴排尿困难”，入院。于2021年3月4日收治入院。

一、既往史

有甲状腺功能亢进，平时服用甲硫咪唑治疗。有高泌乳素血症，但未发现垂体瘤，平时服用溴隐亭治疗。否认其他自身免疫性疾病史,否认高血压、糖尿病、冠心病史。

长期生活于上海地区，否认疫水疫区接触史，否认近亲结婚史及冶游史。无特殊药物毒物接触史。

否认家族遗传病史及肿瘤家族史。

二、体格检查

内科系统体格检查：T 36.7℃，P78次/min，R18次/min，BP142 mmHg/72 mmHg，心肺腹(-)。

神经系统专科检查：

精神智能状态：神清，计算力、记忆力及空间定向力均正常。

颅神经：左眼仅有光感，右眼视力正常。左侧瞳孔直径3.5 mm，右侧3. 0 mm，双侧直接及间接光反射(+)，双眼球各向活动充分，未见眼震。两侧额纹对称，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，腭垂居中，双侧咽反射迟钝，腭弓上抬尚可。余脑神经检查正常。

运动系统：双上肢肌力5级，左下肢髂腰肌3级，股四头肌1级，股后肌群3级，胫前肌1级，腓肠肌1级，右下肢髂腰肌3级，股四头肌0级，股后肌群2级，胫前肌0级，腓肠肌0级。双下肢肌张力呈折刀样增高。

反射：双上肢肱二头肌、肱三头肌腱反射(+)，桡骨膜转化(-)，双侧膝反射(+++)，踝反射(+)，踝阵挛及髌阵挛未引出。左侧Babinski(+)，左侧Chaddock(+)。

感觉系统：T4以下深浅感觉减退。

共济运动：指鼻试验正常。跟膝胫试验和Romberg征无法完成。

步态：不配合。

脑膜剌激征：阴性。

三、实验室及影像学检查

（1）实验室检查：

脑脊液：压力140 mmH2O，有核细胞5X 106/L，蛋白482 mg/L，糖2. 86 mmol/L(同步血糖5.2 mmol/L)，氯化物125 mmol/L，血清和CSF均未见寡克隆带；乳胶凝集试验(-)，细菌、真菌及抗酸杆菌涂片和培养(-)；未见异型淋巴细胞。

血清AQP4抗体：182. 6 IU/ml。

抗核抗体、抗RNP/Sm抗体、抗Sm、SSA、SSB、SLL- 70、Jo抗体以及抗双链DNA IgG抗体(一)；p- ANCA、c- ANCA、抗中性粒细胞胞浆抗体靶抗原(PR3)和(MPO)均为(-)。T3、T4、TRAb以及TPOAb均正常，TSH 0.007 μlU/ml。

血清CRP、RF、ASO以及血清IgA、IgM、IgG、IgE均在正常范围内。HIV及梅毒抗体检测(-)。

血清AFP、CA125、CA199、fPSA、PSA、NSE均在正常范围内。

血常规、血糖、糖化血红蛋白、肝肾功能、电解质、DIC全套以及叶酸、维生素B12、同型半胱氨酸等均正常。

（2）辅助检查：

眼底检查：左侧视神经萎缩。

头MRI检查：未见明显异常。

胸椎MRI检查：T2-6水平脊髓内可见斑片状，条状异常信号。

（颈椎MRI检查T2 FLIAR加权相：T2-6水平颈髓内可见斑片状、条状异常信号）

诱发电位：BAEP及双侧胫神经SEP基本正常。

四、治疗经过

给予甲强龙500 mg静脉滴注冲击治疗5天后改为口服，结合丙种球蛋白0.4 g/kg静滴5天，同时辅助B族维生素等对症治疗，患者双下肢肌力和排尿障碍部分改善。

该患者表现为反复发作的急性横贯性脊髓炎，病程中出现左侧视神经炎发作1次，并遗留左眼失明的严重后遗症，符合NMO视神经炎表现的特点。此外，患者血清AQP4阳性，脊髓病变为长节段(≥3)，排除其他疾病后，符合NMO的诊断标准。

五、病例分析

1.病史特点

青年女性，亚急性起病，表现为反复发作的脊髓炎，对激素和丙球蛋白治疗有效，病程中出现左侧视神经炎发作1次，并遗留左眼视力下降至光感的严重后遗症。

否认家族史和其他风湿免疫类疾病。

体格检查显示胸段脊髓病变(双下肢截瘫，T4以下深浅感觉减退，尿潴留)、左眼视神经萎缩。

影像学显示胸髓MR T2-6髓内条状异常信号、头颅MRI未见异常。实验室检查显示AQP4阳性，自身免疫相关抗体阴性，脑脊液检查正常，寡克隆带阴性。

2.诊断与诊断依据

1）定位诊断

（1）患者表现为反复发作的双下肢无力，麻木，伴排尿困难，定位于脊髓。患者查体显示T4平面以下深浅感觉减退，双下肢肌力下降，呈上运动神经元性瘫痪，定位在脊髓、胸髓T4或以上。肌力、感觉和自主神经功能同时受累，考虑横贯性脊髓病变。胸椎MRI检查显示T2-6水平颈髓内可见斑片状，条状异常信号，最终定位于胸髓T2-6。

（2）2019年左眼疼痛，伴视力进行性下降，2021年眼底检查显示左侧视神经萎缩，故定位于左侧视神经。

2）定性诊断

青年女性，缓解复发病程，主要表现为双下肢自下而上的麻木无力，伴有排尿异常，同时伴发左侧视神经病变，对于大剂量激素联合丙种球蛋白静脉治疗比较敏感，考虑炎性或脱髓鞘疾病。

3）临床诊断

结合胸椎MRI检查的长节段病变，AQP4抗体阳性，临床诊断为长节段横贯性脊髓炎，且患者存在左侧视神经病变，故本病例最终诊断为视神经脊髓炎。

3.鉴别诊断

NMO需和以下疾病进行鉴别：

（1）病毒感染后脊髓炎

病毒感染后出现的脊髓炎，表现为起病急，病前有病毒感染，瘫痪较重，病程呈单相，病程中无复发，脑脊液病毒抗体滴度显著增高，病毒复制阳性是其特征性表现。

（2）多发性硬化(MS)

MS是中枢神经系统免疫性疾病，病损均呈现空间和时间上的多发性，一般MS的脊髓病变节段多不超过3个，血清AQP4抗体多为阴性，且颅内有多发性脱髓鞘斑块，该患者主要以脊髓炎和视神经炎为临床表现，颈椎MRI呈现长节段病变，头颅内无时间和空间上的多发性斑块，血清AQP4抗体明显增高，故可予排除。

（3）表现为脊髓炎的系统性免疫疾病:如系统性红斑狼疮(SLE)、干燥综合征和贝赫切特综合征(白塞病)等，一般多有其他系统的特征性临床表现，如复发性口腔和生殖器溃疡，复发性眼色素膜炎、皮肤病变眼干和口干、关节炎和消化道病变等，实验室检查有特异性抗体的增高，如抗核抗体、dsDNA、SSA、SSB等。询问病史，该患者没有其他系统的特征性表现，实验室检查无抗体增高，不符合其诊断标准。

六、要点和讨论

视神经脊髓炎( neuromyelitis optica, NMO)又称为Devic病，是主要累及视神经和脊髓的中枢神经系统炎性脱髓鞘性疾病。与多发性硬化( multiple sclerosis, MS)相似，NMO多数以临床孤立综合征(clinically isolated syndrome, CIS)为首发症状，如双眼视神经炎或长节段横贯性脊髓炎等。病程多为复发型，女性患病率远高于男性。NMO患者临床进展的恶性程度,如视力急剧下降，双下肢截瘫，尿潴留等神经功能丧失等，其致残率和致死率都明显高于缓解复发型MS。部分NMO可合并其他自身免疫抗体阳性，如AQP4抗体、抗双链DNA抗体、抗核抗体和抗Sjogren综合征抗体等。

除AQP4抗体之外，目前也有正在研究髓磷脂-少突细胞糖蛋白( myelin oligodendrocyte glycoprotein antibodies, MOG抗体)与NMO的关系。有证据表明MOG抗体阳性的NMO患者与AQP4抗体阳性NMO患者相比，临床表现多为经典型NMO，常累及动脉圆锥，预后好。

在治疗上，早期识别和治疗NMO对患者的生存质量具有重要作用。根据《指南》，大剂量静脉激素治疗仍然是NMO急性期的首选治疗。对于AQP4阳性和复发型的AQP4阴性的NMO患者，及早启动预防治疗，选择免疫抑制剂或单抗类药物，最终改善NMO患者的转归和总体预后，提高生存质量。

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来源：医谷网   作者：二军大