钟东波：政府举办混合所有制营利性医院有违宪法责任

4月19日，北京市卫生计生委副主任钟东波从政策研究者与公民的视角在“健康界·2014医疗投融资论坛”上表示，“不应该把公立医院变为政府控股或参股的股份制医院。”

在前一晚举行的“混合所有制能走多远”沙龙上，钟东波同样表达了上述观点。钟东波指出，在多元化办医方面，要把“医疗体系多元化”与“机构多元化”区分开来。

他强调，医疗体系一定要多元化，“要坚决的鼓励、支持和引导医疗体系多元化，但同时要反对机构内部多元化（混合所有制）”。因为，“由政府或国有事业、国有企业参与的股份制，会存在伦理与法律风险”。

为什么不可以进行股权融资？钟东波表示，股份制的一个特征就是“按股分红”，因此股份制医院必然是营利性医院。

“所以，从技术的角度看，股权融资的错误在于漠视公立医院和国有企业的差别，混淆行政事业性资产和经营性资产的性质，也就是说把公益性、非营利性组织混同于营利性组织，把非经营性资产混同于经营性资产。”钟东波指出。

他表示，政府存在的目的，在于满足公共需要，追求公共利益。政府举办营利性医院，意味着“百姓生病、政府赚钱”。

他认为，从历史上看，公立医院存在很多问题。现行的一些公立医院的制度已经违背了其“公”的身份。问题不在于姓不姓“公”，问题恰恰是公立医院在微观设置机制上与“公”的性质相悖。无论是从法律的角度，还是从长远的制度角度，混合所有制“都是危险的”，“会产生灾难性的后果”。

他因此表示，“我们有很多历史教训，公立医院存在很多问题，但不能走颠覆性错误的道路。”

他还指出，“十八届三中全会提出‘市场在资源配置中起决定性作用’，但不能简单地将之应用到医疗领域。这适用于经济体制改革；十八届三中全会是在社会体制改革中提到医疗卫生领域的，紧紧围绕‘更好地保障和改善民生、促进社会公平正义深化’。”

如何发挥政府和市场的作用？钟东波指出，细分医药卫生体制改革领域可以发现，在药品、器械、耗材等要素领域，市场机制可以起决定性作用；在人才培养、科研方面，政府要发挥重要作用；但是在人才的二级市场，如医生的自由流动和自由执业，应用科研方面市场可以发挥决定性作用。

医疗卫生区别于一般经济领域

从医改政策方向来看，钟东波认为，不能将十八届三中全会提出的“市场在资源配置中起决定性作用”简单推广到医疗领域，“但要注意在可以、可能的方面和环节，充分发挥市场作用”。

其次，要坚定不移地推进医疗服务体系多元化，服务体系不同主体，不同形式和渠道，但同时要反对机构多元化，也就是混合所有制。

第三，要坚持医疗机构的分类管理制度，反对一般性地提出“不同性质医疗机构一视同仁”。

第四，既要鼓励支持社会力量举办非公立医疗机构，同时要加强对非公立医疗机构的社会性管制。

钟东波表示，对于“‘市场在资源配置中起决定性作用’，业内对这一点的理解并不一致，吴敬琏、朱恒鹏等学者认为这可以适用于医疗卫生领域，但我认为，这个观点无论是从文本分析、理论分析，还是看国际经验，都是有问题的。”

他分析，从文本上讲，“市场在资源配置中起决定作用”是在经济体制改革中提到的，医疗卫生领域是在社会体制改革中提到的，三中全会对社会体制改革的提法是“更好地保障和改善民生、促进社会公平正义深化”，“一个经济体制，一个社会体制，这两个领域改革的方向、原则是不一样的”。

钟东波表示，从理论分析来看，“市场在资源中起决定性作用”要符合两个条件：第一，市场既是一个资源分配机制，又是一个财富分配机制。“什么叫市场？资源分配方面，谁出价最高或购买力强，谁得之。医疗领域能这样吗？有哪个国家对核心医疗是这么分配的呢？”

第二，市场的微观主体是以利益最大化为原则来选择提供什么，不提供什么。“我们能这样要求公立医疗机构或非营利性医疗机构吗？”他反问。

钟东波还表示，国际上看，医疗卫生领域和一般经济领域的制度安排都不一样。从微观主体来看，经济领域全部是营利性机构，但在医疗领域，国际上只有两种制度，一种是禁止出现营利性机构，比如日本、荷兰。另外一种是分类管理，对公立、私立非营利和私立营利性医疗机构采取不同的法律制度，实施不同的财政、税收、价格、筹资和监管政策。“最后结果是什么？医疗卫生领域的微观主体主要是公立医疗机构、私立非营利医疗机构。”

在运行规则方面，医疗卫生领域和一般经济领域也不一样。“企业强调私利，追求利润最大化，医疗卫生领域则强调公益，要把社会效益放在第一位，突出职业道德，要把病人的权益放在第一位。”他表示。

从产业组织来看，经济领域强调为利润而竞争，扁平化，但医疗卫生领域强调协作，突出服务的协调性、连续性、分工协作和结构化，它是一个立体化的竞争体系。

另外，从资源分配规则来看，经济领域是购买力高者得之，强调效率，医疗卫生领域是按筹资按能力，强调公平。

钟东波表示，在政府作用方面，经济领域强调“市场在资源配置中起决定性作用”，医疗卫生领域是“政府全面介入筹资、服务组织提供、调控、监管”。因此，“市场在医疗卫生领域起决定作用，很难让人信服”。

他认为，从政府在医疗卫生领域的干预方式来看，没有哪个领域比医疗卫生领域的干预方式更加深刻透彻。从制度安排、微观管制、关系调处、宏观调控、财富分配、筹资付费到公共生产，所有的政府干预方式都有，而且，从全世界的历史研究来讲，政府干预在国际上是介入越来越多、越来越广、越来越强。

如何发挥政府、市场作用？要细分领域

“是不是市场在医药卫生体制改革中就没有作用呢？”钟东波指出，细分医药卫生体制改革领域可以发现，在药品、器械、耗材等要素领域，市场机制可以起决定性作用；在人才培养、科研（知识生产）方面，政府要发挥重要作用；但是在人才的二级市场，如医生的自由流动、自由执业，应用科研方面市场可以发挥决定性作用。

钟东波强调，在公共卫生服务领域，政府要发挥最重要作用；在基本医疗服务领域，政府责任义不容辞，在非基本医疗服务，市场可以起决定性作用；在门诊、基层医疗服务方面，市场可以发挥更大作用，而在住院服务方面，则需政府发挥更重要作用。

“还有，在基本医疗服务的核心内容方面，政府发挥主要作用；但在外围服务，比如基本建设、药房管理、信息服务、管理咨询、金融服务、人才培养、后勤服务、安保服务等可以让市场起决定性作用。”钟东波强调，要对医药卫生体制改革领域做一个精确细分，看如何考虑公平和效率，从而决定政府与市场各自的作用范围和方式。

医疗服务体系可多元化，但反对“机构多元化”

钟东波指出，在多元化办医方面，要把“医疗体系多元化”与“机构多元化”方面区分开来。

谈到医疗体系多元化，钟东波指出，这个体系内存在多种所有制，要坚决的鼓励、支持和引导医疗体系多元化，“它可以多渠道筹资、多形式办医，这样有助于壮大医疗资源，满足多层次需求，促进管理与服务创新，强化竞争压力。”

但他指出，对于医疗机构多元化，由政府或国有事业、国有企业参与的股份制，会存在伦理与法律风险。“在解决公立医院资金方面，应该鼓励对医疗机构捐赠资金。在国际上，公立医院股权融资是没有案例的。”

他指出，为什么不可以进行股权融资，这是因为，股份制的一个特征就是按股分红，因此股份制医院必然是营利性医院。“所以，从技术的角度看，股权融资的错误在于漠视公立医院和国有企业的差别，混淆行政事业性资产和经营性资产的性质，也就是说把公益性、非营利性组织混同于营利性组织，把非经营性资产混同于经营性资产。”

他还认为，从价值角度看，医院混合所有制“违背我国卫生政策，违背政府公共伦理，违背政府宪政责任，与我国社会主义制度要求不相符合”。

首先，“这违背我国卫生政策”。钟东波表示，我国医疗机构分类管理政策明确规定，政府不举办营利性医疗机构；我国《医院财务制度》第三条明确规定，（公立）医院是承担一定福利职能的社会公益事业单位，不以营利为目的。“也就是说，政府只有给医院投资，转变为老百姓福利和公共服务的义务。”

其次，混合所有制“违背政府公共伦理”。他认为，政府存在的目的，在于满足公共需要，追求公共利益。政府举办营利性医院，意味着“百姓生病、政府赚钱”，这是与政府的公共伦理背道而驰的。

最后，混合所有制“违背政府宪法责任”。他指出，《中华人民共和国宪法》第四十五条和第二十一条规定，公民在生病时有从国家和社会获得物质帮助的权利；国家发展医疗卫生事业，保护人民健康。国家只有增加投入发展医疗卫生事业，为公民提供公共医疗卫生服务、保障公民健康的责任，没有从老百姓生病中赚钱的道理。

他提出，“3月25日，国务院总理李克强在国务院常务会议上表示，基本医疗是政府义不容辞的责任，我觉得这跟社会主义制度要求是相一致的。”

钟东波还提出，生命健康权是公民的基本人权，保障公民生命健康权是政府义不容辞的宪法责任，这是文明社会的基本准则。把公立医院变成政府控股或参股的股份制医院的思想和做法，与转变政府职能、加强公共服务职能的要求背道而驰，与人类文明发展的方向，与社会主义制度的本质要求根本不相容的。

公立医院问题不能怪“公”字

我们有很多历史教训，公立医院存在很多问题，但我们不能走颠覆性错误的道路。实际上，在改革过程中中国已经做出了错误的安排。

钟东波表示，1979年之后，中国对公立医院实行了结余分配、收入挂钩的逐利机制，实际上已经类似于营利性机构，这就丢掉了公立医院的制度优势。“成为一切问题的根源。”他说。

“我们现行的一些公立医院的制度已经违背了其身份。公立医院的制度设计跟大的政策是违背的，其经济机制毁掉了患者对医生、医院的信任。”他指出。

钟东波认为，“因此，政府参股和控股的股份制医院将在错误的道路上走得更远”，“问题不在于姓不姓‘公’，现在的问题恰恰是公立医院在微观设置机制上与公是相悖的”。

在他看来，“无论是从法律的角度，还是从长远的制度角度来讲，混合所有制都是危险的，会产生灾难性的后果。”

加强对民营医院社会性管制

钟东波还表示，要对医疗机构进行分类管理。“我们忽略了十八届三中全会的一句话，叫‘优先支持举办非营利性医疗机构’，这句话怎么解读？国家对私立营利性医疗机构和私立非营利性医疗机构的态度和政策是不一样的。”钟东波指出。

钟东波反对一般性地提出“不同性质医疗机构一视同仁”，他指出，“‘一视同仁’前边一定是有限定词的，就是在安全、质量、准入、规范、标准等方面一视同仁。”

他表示，“对不同性质的医疗机构采取区别对待是国际普遍做法，对不同性质的医院，在财、价、税、筹资、监管方面都是不一样的。比如在美国，私立非营利性医疗机构可以免税，营利性医疗机构可以上市，但是私立非营利性医疗机构不能上市。为什么这么安排？因为医疗行业特殊性：关注人的生命健康，高度的信息不对称。”

他进一步指出，分类管理是联合国社会组织的一个分类标准，这是一个基本的社会制度，国际上绝大多数国家采用的制度安排。“它是在社会主义市场机制的条件下能保持医疗行业总体公益性的一个制度安排，符合国际规范”。

鼓励和监管措施同步加强

钟东波表示，社会办医规模与比例与卫生体制密切相关。从卫生体制类型学上看，我国处于英国国民卫生服务体制与德国社会医疗保险体制之间，因此从经验的角度看，私立医院的比例应该在两种卫生体制之间，即20-30%，我国社会办医从床位看占比目前约为14%左右，还有继续提高空间。“我认为，私立医疗机构比例可以达到30%，还有发展空间，和国际发展趋势还是吻合的。”

他表示，中国鼓励社会办医的政策分两块，鼓励性的政策和监管性政策。鼓励性的政策主要分五个方面：一是放松经济管制，比如在空间、范围、设备、程序、价格、外资等方面放松，规划留空间，优先考虑设置，非禁即可，清理取消不合理规定；二是公平获得市场要素，比如，水电气热、人才、土地、资金；三是扩大市场空间，刺激健康消费需求、放开公共服务市场，以及控制公立医院规模和特需服务，逐步退出特需服务市场，让公立医院专注于基本医疗；四是支持产业调控政策，包括税收、捐赠、财政补助、减免行政事业性收费、人才培养、科研项目等；五是实行平等社会管理政策。政府在政策指导，人才培养，在项目招标方面给予同等的待遇，鼓励发展。

钟东波认为，一方面要鼓励支持非公立医疗机构，一方面也要加强监管。“主要是医疗质量安全监管。”

一是安全质量监管，包括制定法律规范标准，加强信息披露，评价评审、加强监督。“如果我们不加强监督，可能损害老百姓的权益，可能有不合理的竞争。”他认为。

二是要对非营利医疗机构进行监管，这包括分红或变相分红现象，关联交易转移结余等。另外，还要监管非公立医疗机构是否提供足够的公益服务。比如，免税是一个反向财政补助，只有非公立医疗机构提供基本的公共服务，才能获得免税资格。像美国，非公立医疗机构必须要提供报告，证明该医疗机构提供基本公共服务，就可以获得免税资格。否则，医院的免费资格是可以取消的。“所以，非营利性机构一定要名副其实。”

继续完善社会办医政策

钟东波认为，对于社会办医政策，除了少数环节，总体政策已经十分优惠，关键在于落实。

可以继续完善的政策有很多方面，比如按照合理性原则，重新审核改革审批制度。“比如，深圳取消私人诊所距离限制这是正确的，取消私人诊所数量限制，也是正确的。将来，诊所的面积限制也应要取消。”钟东波指出。

他指出，“关键是加强医疗安全质量监管，只能加强，不能减弱，这是未来的监管方向；而那些增加成本、与医疗质量无关的管制内容都可以清理取消。”

他还认为，要改善社会办医获得高端人才的可能性，可以实行部分职工兼职制，在改革补偿机制与人事薪酬制度的前提下，逐步剥离公立医院特需服务。此外，医疗保险可以考虑将私人诊所纳入门诊统筹顶点范围，并发展长期护理保险，加大对康复、护理体系的财政补贴。

“在所得税方面，也是可以争取的。像新加坡，私立营利性医疗机构的所得税是企业所得税的一半。”钟东波认为是合理的，“这方面还要去争取。”

来源：健康界