从诉讼走向调解与仲裁——美国如何对治医患矛盾

医疗纠纷之所以成为一个世界性问题，其根源在于临床医疗差错极其频繁且不可避免。

按照美国医学研究所1999年发布的报告透露，美国每年约有9.8万人死于可预防的医疗差错。《美国医学协会杂志》（JAMA）指出由于医疗疏忽、用药疏忽以及药物或手术不良反应，每年导致22.5万人死亡，位列美国第三大死因。《英国医学期刊》（BMJ）则估计美国每年误诊致伤致死实际人数为8万—16万。无论哪组数据，都足够触目惊心。

伴随着1960年代的医疗改革，美国进入了“消费者意识觉醒时期”，在专业律师崛起的市场环境中，商业关系笼罩下的医患矛盾破土而出。媒体纷纷报道患者因医疗诉讼获得天价赔偿，激发人们“中彩”的心理。

以上种种因素导致了1970年代起，美国医疗诉讼及纠纷数量开始激增。据统计，在高风险科室中（如神经外科等），99%的美国医生在其职业生涯中都会遇到一次诉讼，诉讼导致赔钱的比例为71%。

然而，在这个“诉讼文化”背景浓厚的国家，无论是医务人员还是患者，都对以诉讼作为医疗纠纷解决途径的状态表示不满。医疗诉讼之耗财费时有目共睹，根据美国国会统计局（GAO）研究，1984年每起医疗纠纷案件平均花费12000美元左右，这还不包括赔偿金额在内。而每案耗时平均需要33个月，少则1个月，多则219个月（18年），且要求赔偿金额越高，耗时越长，赔偿金超过100万美元的案子，平均需要65个月才能解决。

至于“诉讼公平”等问题，更是经常被人诟病。由于美国没有医疗事故技术鉴定程序，是由当事双方聘请医学专家就专业问题质证，无力聘请高级专家的一方往往败诉。据统计，只有13%的不当治疗被起诉，而其中只有1/3能够胜诉，大部分医疗纠纷无法通过诉讼而得到解决。

不过，医务人员被起诉的案例还是越来越多，侵权诉讼的赔偿数额也大幅增加，由此产生了新的危机。医疗责任保险费用急剧上升，保险公司将保费普遍提高了两到三倍，加州的医生甚至经历了1年之内医疗责任保险费360%的增长。

鉴于此，医生不得不采取更多的防御性医疗措施，即进行各种没必要的化验、检查、回避高危病患、推卸责任。甚至有的医生被迫改变职业习性：12个产科医生中就有一个不再接生；75%的神经外科医生不再给儿童做手术。而这些举动又反过来导致医患关系的紧张和对立。

鉴于医疗纠纷大量增加及其对医疗卫生服务的影响已经成为美国医疗卫生系统的重大挑战，美国开始试图跨出现存法律制度范围，寻找其他实用的解决纠纷办法。“非诉讼纠纷解决方式”（ADR）在这种背景下也就呼之欲出，这个原本用来解决劳动纠纷的办法，成为了解决医疗纠纷的新希望。

1974年，密歇根州首先立法，要求在解决医疗纠纷时首先考虑诉讼外解决方式。1983年，美国联邦法院做出决定，如果双方当事人对私权纠纷是否可以仲裁途径予以解决没有分歧的话，法院应当判决以仲裁方式解决争端。

至今，美国已有25个州立法，要求医疗纠纷诉讼需通过庭前审核。以新墨西哥州为例，近75%的医疗纠纷案件通过诉前审查程序得以解决，而避免进入复杂冗长的诉讼程序。

1997年，由美国仲裁协会（AAA）、美国律师协会（ABA）、美国医学会（AMA）联合发起了医疗纠纷解决委员会，建议通过调解和仲裁的方式解决医疗纠纷。目前，85%左右的医疗纠纷通过调解方式得到解决，即纠纷各方在中立第三方的帮助下，通过协商尽量协调分歧，达成协议。

由于沟通便捷、成本小、弹性大、接受程度高，ADR已经迅速成为美国主流的医疗纠纷解决方式。据估计，所有纠纷之中，只有2%进入了正式的庭审。

此外，美国的医生在受医学教育期间有专门的课程讲授医患沟通和交流的问题。在日常行医过程中，保险公司有定期通讯，专门向医务人员介绍诉讼案例。美国已有近40个州通过了某种形式的法律，对医生做出的道歉言语及行为予以不同程度的法律保护，鼓励医生大胆向病人道歉。这些举动，均在一定程度上缓解了医患沟通问题，为处理医疗纠纷奠定了良好基础。

【点评者说】美国处理医疗纠纷的方式，无论是诉讼，还是调解与仲裁，均为正式的救济渠道与程序。尤其是诉讼，对医患双方都不轻松，但好歹有个规则，比起出现医疗纠纷求告无门只好诉诸极端手段还是好多了。

（作者：伯通）

来源：南方周末