除了DRG，国家医保局还有4个大动作要在年内完成

目前，DRG改革已“箭在弦上”，后续还有一系列重磅动作，相关机构可要跟上脚步了。

2019年11月底，一期有关医保局专家灵魂砍价的视频，在网上迅速走红。许多网友点赞这个集“底气与地气”的谈判过程。持续3天、共25名专家分成5组参加了2019年国家医保药品目录谈判，最终97种药品进入目录。其中，新增加的70种药品平均降幅达60.7%，可见力度之大。

2020年是“十三五”规划的收官，也是众多改革举措的开局之年。2020年1月1日起，前后筹备1年、涉及中国14亿人口的新版国家医保药品目录开始实施。而这只是国家医保局打响的第一仗。

目前，DRG改革已“箭在弦上”，后续还有一系列重磅动作，相关机构可要跟上脚步了。

省级医保部门上报谈判药使用情况，背后有何逻辑？

为推动国家医保谈判药品尽快落地，谈判后不到1个月，《国家医保局 国家卫生健康委关于做好2019年国家医保谈判药品落地工作的通知》应时推出。其中要求，各地要建立谈判药品使用情况监测机制，加强对谈判药品配备、使用和支付等情况的统计监测。

有一个时间点值得注意：2020年1-6月，各省级医保部门每月向国家医保局医药服务管理司汇总并上报监测结果。

业内人士透露，如果放在过往，政策利好“落地”的周期至少需要半年甚至更长时间。德国慕尼黑罗森海姆大学卫生经济系客座教授邵晓军认为，“时间设定为6个月，有助于国家医保局尽快总结各方面意见及评估监测指标和结果，从而进行相应调整，尽早发现医疗、医保、医药联动不畅等原因，避免发生降价药品遭遇进院难等问题。”

中国药科大学医疗保障政策研究中心副主任路云认为，6个月数据便于国家医保局开展短期的评估，6个月之后谈判药政策落地实施基本趋于稳定，随后进行常规监管即可。

“上报”动作背后是对医保部门和医疗结构提出了更高要求。路云分析，谈判后可能出现三个意料之外的问题。

首先是谈判药品质量降低的问题。医保谈判药品价格大幅下降，一旦药品生产成本上涨，药企是否会采取“降质”的措施来应对？“对于这种情况，药品质量监管部门应做好长期监测准备。”

其次是谈判药品进不了医院的问题，以往由于受药品零差价、医保控费、“药占比”考核等因素影响，患者往往在公立医院买不到某些常用的医保药品。虽然目前发布的文件中已明确规定谈判药品不受药品零差价、医保控费、“药占比”考核等因素影响，但在实际执行过程中仍有可能遇到这类问题。对于这类问题需要有关部门加强对医疗机构采购、使用医保谈判药品的监督指导。

最后是谈判药品供给不足的问题。“今年以来已经发生了多起企业药品申请撤网事件，这往往和药品成本上涨较快，同时挂网价格较低有关。此次医保谈判药品大幅降价之后，也要防止药企毁约、断供。虽然对毁约药企有相关惩罚措施，但药企毁约仍会对谈判成果落地产生直接的不良影响，这种情况需要建立相应的监测预警机制，及时发现并处理。”路云说。

邵晓军意见，医保部门要建立相应药品费用预测模型，管理和动态调整医保药品费用合理配置；医疗机构则需要建立临床指引和临床路径来规范化以及合理化用药，并对药品的使用率进行及时监控。

国家医保医用耗材目录即将公布，对行业震动有多大？

除了药品，医用耗材特别是高值耗材因价格虚高、过度使用、质量参差不齐一直为社会诟病，也是群众“看病贵”的原因之一。

2019年7月31日，国务院印发《治理高值医用耗材改革方案》，明确表示要进行高值医用耗材基本医保准入等相关工作。国家医保局为牵头单位。言下之意，高值医用耗材将要实现“以量换价”。12月5日，国家医保局发布《国家医疗保障局对十三届全国人大二次会议第2583号建议的答复》，明确下一步工作重点包括建立全国价格共享平台，实现全国范围内省级药品、耗材集中采购信息共享等4项，也可以看出2020年推动“医用耗材带量采购”的决心。

图片来源：国务院官网

健康界通过梳理发现，目前，海南、湖南、甘肃、广西壮族自治区分别在2019年11月前后及2020年年初公布了有关“省治理高值医用耗材实施方案”的文件。

国家级的医用耗材医保谈判尚未开展，但药品的医保谈判已完成三轮。在路云看来，相对于药品，高值医用耗材“以量换价”对行业的震动较小，这是由于开展高值医用耗材带量采购的复杂程度远高于药品带量采购。

二者有几点不同之处。

一是采购数量确定不同。药采是根据历史消费数据确定约定采购量，而医用耗材本身品类繁多，存在许多定制品，用量估计比较困难。

二是品种选择范围、产品入围质量标准、竞标规则不同。药采选取通过一致性评价的药品作为采购品种并基于一致性评价通过情况设置竞标规则，而医用耗材缺少质量和疗效的评价体系，仅能从采购金额较大、临床使用较多、竞争性较强的品种中选取，且入围质量标准不明确，仅能通过设定入围价，由专家进行谈判议价完成竞标。

三是竞标分组标准不同。药采是根据通用名进行分组竞价，而同一种医用耗材具有不同特点与规格，竞价分组较为复杂。

四是货源授予方式不同。药采采用“1+N”货源授予方式，对于约定采购量实质上采取最低价独家企业中标，对于剩余市场用量不作规定。而医用耗材规格繁多，技术参数差异明显，独家中标难度较大，但对于剩余市场用量可以自由竞争。

五是履约保障难度不同。药采完成后仅需配送商完成保质保量按时配送的要求，医生处方完成临床替代。但医用耗材带量采购完成后，部分耗材的复杂性要求有手术跟台等服务，履约保障难度较大。

邵晓军也有担心：药品领域中，高质量仿制药可代替大部分原研药的疗效，但在医用耗材领域中，特别是高值耗材，还存在技术的差距。

“正因如此，医用耗材管理需要更加科学，因为它直接与医疗技术的进步相挂钩。”他认为，德国建立的国家卫生技术评估中心（IQWiG）或许可以给出借鉴，把医保支付卫生技术和代表卫生技术进步的先进耗材进行卫生经济学的评估，让更多医保患者也能享受到先进技术。

15项信息业务编码标准上线 这只是开始

想要顺利完成医保谈判药品落地、高值医用耗材治理，全国统一的医疗保障信息系统必不可少。

2019年6月27日，《国家医疗保障局关于印发医疗保障标准化工作指导意见的通知》公布，要求2020年，在全国统一医疗保障信息系统建设基础上，逐步实现疾病诊断和手术操作等15项信息业务编码标准的落地使用。

现在，15项编码已经全部上线，但并不意味着编码标准化工作全部完成。“只能说这一个阶段的工作暂时告一段落，后面还有更多工作需要继续开展，比如，各地要根据国家医保局的工作安排，开展编码的网上维护和测试应用，及时开展全国范围内的医保机构人员培训工作，以保障编码在地方的落地实施。”中国社会保障学会医保专委会秘书长严娟曾表示。

除此之外，路云补充道，相关部门还要推动药品、医疗耗材等医疗费用在地区间、医疗机构间的数据比较，促进信息公开透明；强化医保对招标、采购、使用各环节监督管理，提高医保基金的使用效率；实现国家和各省（区、市）之间数据互通，开展大数据分析应用，为医保筹资、待遇保障、支付制度、药品和耗材招标采购、基金监管等政策制定提供决策支撑；助力“互联网+医保”建设，提供优质、便捷、高效的医疗保障服务等。

然而邵晓军看到一个问题：目前ICD-10疾病编码有三套：国家医保局发布“医保版”、国家卫生健康委统计信息中心发布的“国标版”、国家卫生健康委医政医管局发布的“临床版”，医疗服务与诊疗编码也不统一。“医保编码应该和国家卫生健康委公布的编码合二为一，这样医院使用统一的编码和标准才更有意义。另外，医保编码制定过程不是一次性的，它要有持续的机制不断对新的技术、治疗方案提供更新的编码。”

下一步，国家医保局将组织部分地区开展信息业务编码的应用测试工作，通过测试地区（首批为北京市、天津市、吉林省省直、无锡市、金华市、滁州市、宜昌市、成都市）的先行先用和深度参与，验证相关信息业务编码和数据库在日常医保管理工作中的兼容性和适用性，以便进一步完善编码数据库，优化动态维护流程，为全国普及推广积累经验。

打击欺诈骗保力度有望加大

回顾2019年，“打击欺诈骗保”是关键词。2019年6月6日，国家医保局发布《关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知》（下称《通知》），呼应的是三个月前全国“两会”上，局长胡静林的表达——把打击骗保作为2019年医保工作头等大事。

《通知》之下有两个附件，《地区名单》和《工作方案》，其中给打击欺诈骗保行动有了时间点：2019年6月-2021年5月为试点实施阶段，试点（示范点）地区按实施方案，开展试点（示范点）工作，及时报告工作进展、成效和问题；2020年5月-6月为中期评估阶段，国家医保局组织开展对试点（示范点）地区工作的督导调研、经验交流、参观考察，促进试点（示范点）地区互学互助，引导先进，督促落后，视情况组织扩大试点（示范点）建设工作。

目前处在试点实施阶段，各地纷纷启动“暴风行动”，更有一些省市开展监管创新手段：北京市首家打击欺诈骗保联合执法工作站在丰台区挂牌成立；贵阳市试行“一药一码”管理；南通市形成远程视频监控、住院病历稽核、现场检查、举报投诉等手段融合，构建五位一体的立体化的监管体系……

2019年4月，《旗帜》杂志发表了胡静林撰写的《胡静林：全面建立中国特色医疗保障制度》的文章，在“扎实推进医疗保障重点改革”部分，明确指出未来“加强医保基金管理”的相关工作。国家医保局目的是打造一套严密的医保基金监管体系，既体现了监管方式的创新，提高打击力度；又体现了诚信体系的建设，推进行业自律；此外，又将智能监控引入到基金监管体系，就是为了推动监管的高效和精准。

不难预见，由国家医保局发起对欺诈骗保行动的打击，力度只会越来越大。

来源：白雪   作者：健康界