药价之后，医疗服务价格如何改

在国家医保局成立之后，首先展开了对药品价格形成机制的改革，从原先的局限于地方的招采模式向多元模式扩展，以量换价的集采、高价药谈判和同一通用名下的加权平均这三种方法正在逐步成为新的药价形成机制。但是，药价形成机制改革只是整个医疗体系价格形成机制的第一步，随着改革向纵深推进，医疗服务价格形成机制的探索将更大的影响到整个市场。

由于药企的市场化程度较高和药品占据中国医疗开支的份额较高，医疗价格改革首先从药品开始是不仅符合政策逻辑，也符合市场预判。不过，市场并未预期价格会出现断崖式下跌，这是由于之前的招采模式局限于地方且没有量价互换，药企可以有效规避，而国家医保局的集采以全国市场为筹码来换取药价改革，对药企来说只有参与和出局两种选择，这大大激发了市场的参与度，也推动了市场整体价格的持续下行。

不过，集采毕竟只能集中在通过一致性评价的品种，其他品种需要政策工具跟进。在10月9日，国家医保局副局长陈金甫对此作出了解答，医保支付标准的实施路径有四，第一是通过谈判准入，第二是通过集采中选价确定，第三是对非独家品种通过“以各省为单位，按照加权平均的方法，取一个使用量大、全国各地都普遍采取的规格为基本标准”，第四，对没有经过谈判和招采的独家品种的医保支付标准仍需研究。

因此，谈判和招采是医保支付标准的主要形成机制，在这两个机制暂时还不能发挥作用的品类，特别是仿制药产品较多的品种，在通用规格下的加权平均将是目前主要的价格形成机制。这比集采和谈判将覆盖更多的品种，也将对市场产生更大的影响。在2020年即将推开的“两病”（高血压和糖尿病）用药的其他产品将采用第三种方法，这两类慢病用药将首当其冲。

随着药价在政策引导下的市场化形成机制明确之后，未来药价的阶梯式降价也是另一个值得关注的趋势。在2019年的第二轮集采谈判中，部分首轮药品价格未能保持降价幅度而出局。这意味着药价的下降通道一旦打开，就很难停止，监管当局会根据用量来明确价格下降的幅度。而地方集采的逐步登场也将推动药价与中央进行联动，这对药价将形成持续的压力。

在对药价形成机制成熟之后，对医疗服务的价格形成机制进行改革将是下一个重点，也是未来改革的难点。从国际经验来看，特别是从其他全民医保国家来看，医疗服务的价格形成机制主要依靠在住院领域的DRG支付和门诊领域的点数法。

DRG的核心是按将住院病历按疾病分组，根据治疗方案、消耗资源等多种因素，将疾病分组归类，根据分组给予一定的定额支付。其核心特点是分组后的可比性。

过去按照人头计费的最大弊端是医院并不将病人住院的时长、治病效率、以及是否会再次入院作为最核心的考虑因素，因为无论病人是否出院后又入院，都会按照新的人头来计费，对医院来说反而是新的收入。而在治疗时长上，三天治好病人出院和七天治好病人出院相比，后者反而可以获得更长时间的支付。

而在实施DRG之后，疾病被分组捆绑支付，逼迫医院在同一组别中控制成本，避免超支。DRG还有助于让医务人员形成成本的概念，对加强内部效率管理有正面作用。

DRG是一种同病同酬的支付方式，医院/医生做得越好获利越多。比如同样的关节置换手术，有的医院手术后，病人很快可以出院，而有的医院则住院天数更长。前者在同工同酬的情况下是不利的，但在DRG情况下，如果手术质量得以保证，住院天数短，则证明其医疗服务效率高，开支少，在同病同酬的情况下获利高于后者，且从病患的角度来看，以更好的质量，更短的天数获得服务，对病人本身也是有利的。因此DRG也可以作为医院之间质量和效率的比较基准。

因此，DRG实施之后，住院医疗服务价格的形成机制将是变革性的，也将与药价改革产生联动，有助于医疗体系的整体性改革。当然，DRG实施之后，医疗机构会将更多的费用从住院向门诊转移，在门诊领域进行改革也成为必然。

在门诊领域，未来的趋势是从按项目付费向按人头付费和按项目付费混合的模式。但是，按人头付费本身也存在比较大的局限性，需要有比较强的全科医生和强制转诊制度。在没有强制转诊的东亚国家和地区，按人头付费的实施总体来看会比较困难。从实践来看，点数法在东亚地区门诊领域的运用相对成功，控制医疗费用的效果也较好。

点数法是从医保基金的实际情况出发，确定一个总额后去除以全年的服务总量，得出一个点数值，再根据每个病种的点数来确定其所获得的实际金额。而且，点数法是基于总额控制的，不会出现入不敷出的现象。

点数法是一种精细化管理工具，国际的趋势是从原先的通过浮动点数来控制费用逐渐改为通过固定点数法来控制服务量，这其中主要的原因是为了消除地区差异和保证医疗质量。随着区域总额确定和点数价值的固定，医疗服务的医保支付价格逐步趋于稳定，这也有助于形成一个趋于合理的医疗服务价格，不再是现在过低的服务价格，也不会对医保基金的运营形成巨大的压力。由于医保基金增速的有限性和医疗服务增长快速，点数法支付需要每年调整分值，这样能让市场更透明化，也能让门诊服务的最终价值得到体现。

由于实行总额控制，实施DRG之后转移到门诊的费用将受到点数法的限制，从另一个角度制约了费用转移的副作用。

总体来看，药价改革的迫切性最强，且政策工具建立相对容易，但要从根本上进行全面的价格改革，则必须依靠从医疗服务入手。不过，无论是DRG还是点数法，不仅需要基础性的信息系统建设，更需要多层次的管理工具和不同部门的配合，从试点到全面推开需要数年的时间，挑战也更大，需要根据试点的情况不断做出调整，以应对潜在的挑战。

来源：村夫日记   作者：Latitude Health