DRGs实施后，医院绩效管理如何改革

医保DRG支付制度，改革方向是向价值医疗买单，赋能“控费与价值提升”双驱动，直接影响到医院的“经济效益”，对医院医疗服务行为、医疗服务能力提升、医疗质量提高、成本管控等，都将产生重大的冲击和挑战。

1、医保DRG“解密”

2017 年，《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的 指导意见》（国办发〔2017〕55 号）要求推进按疾病诊断相关分组（DRG） 付费国家试点，探索建立 DRG 付费体系。2019 年，国家医保局、财政部、 国家卫生健康委和国家中医药局联合印发的《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》（医保发﹝2019﹞34 号），提出深化医保 支付方式改革，加快推动疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点工作， 国家 DRG 付费国家试点工作组根据前期各省（区、市）申报参加 DRG 付费国家试点的情况，确定了 30 个城市作为 DRG 付费国家试点城市。

医保发 [2019] 39号 《国家医疗保障局关于印发医疗保障标准化工作指导意见的通知》提出：到2020年，在全国统一医疗保障信息系统建设基础上，逐步实现疾病诊断和手术操作等15项信息业务编码标准的落地使用。并发布了“医保疾病诊断和手术操作、药品、医疗服务项目、医用耗材四项信息业务编码规则和方法”。

医保发〔2019〕55号《国家医疗保障局关于印发医疗保障定点医疗机构等信息业务编码规则和方法的通知》颁布。

医保办发﹝2019﹞36号《关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》公布。《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》（以下简称《技术规范》）和《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》（以下简称《分组方案》）下发。《技术规范》对DRG分组的基本原理、适用范围、名词定义，以及数据要求、数据质控、标准化上传规范、分组策略与原则、权重与费率确定方法等进行了规范。《分组方案》明确了国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）是全国医疗保障部门开展DRG付费工作的统一标准，包括26个主要诊断大类（MDC），376个核心DRG（ADRG）,其中167个外科手术操作ADRG组、22个非手术操作ADRG组和187个内科诊断ADRG组。

医保 DRG 支付方式改革包括 DRG 分组和付费两部分。其中规范和科学分组是 DRG 实施的重要前提，精确付费是 DRG 实施的重要保障。实施医保DRG支付方式改革，需要具备一定的如病案质量、统一编码和监管能力等基础条件，同时，还需要开展规范数据采集流程和审核等前期工作。分组作为一项较为复杂的技术，需以临床经验和统计校验相结合，在遵循临床诊疗分类和操作技术等的基础上，对疾病诊断、手术、操作等遵循“临床特征相似，资源消耗相近”的原则，通过统计学分析进行验算，实现从 MDC 到 ADRG，直至 DRG 组的逐类细化。

DRG 分类过程需要借助计算机来完成，需要对疾病的诊断和操作进行编码，通常以“国际疾病分类” （ICD）编码为基础。主要参考病人病案信息变量（1）个人信息：包括医保个人编号，姓名，性别，出生时间，出生体重（婴儿），身份证号，参保类型，住址、联系电话等。（2）病人住院诊疗基本信息：包括住院唯一识别号，住院号，医 保住院登记号（需与医保结算系统唯一关联），医保个人编码，就诊 医疗机构，住院类型，入院日期，出院日期，住院天数，结算日期，入院科室，出院科室，入院途径，离院方式，入院诊断，入院诊断编码，出院主要诊断，出院主要诊断编码，出院次要诊断，出院次要诊断编码（提交所有出院诊断），主要手术和操作名称，主要手术和操作编码，主要手术和操作时间，主要手术和操作级别，次要手术和操 作名称，次要手术和操作编码（提交所有手术和操作），抢救次数，抢救成功次数，是否有出院 31 天再入院计划，出院 31 天再入院计划目的，是否实行临床路径管理，是否完成临床路径管理，是否日间手术、医疗总费用、分类医疗费用信息等。

2、医保DRG“控费与价值”两大目标

（1）“控费”

随着我国老龄化时代的到来，医疗保险短期收支平衡和长期收支平衡难以保持，引进 DRG 这一管理工具，开始 DRG 支付方式改革，替代目前使用的按项目付费，能够使医、保、患三方达到共识，各自利益最大化。从而建立以患者为中心、使医保管理部门和医疗机构实现医保购买谈判、财务收支平衡，调动广大医务人员的积极性，优化临床路径、规范诊疗行为、提高服务效率，促进医疗卫生事业可持续发展。

通过有效控制医疗费用不合理增长，医保基金不超支，使用效率更加高效，“控费”是第一大主题；医保DRG是如何实现控费的？

在 DRG 付费方式下，依诊断的不同、治疗手段的不同和病人特征的不同，每个病例会对应进入不同的诊断相关组。在此基础上，保险机构不再是按照病人在院的实际费用（即按服务项目）支付给医疗机构，而是按照病例所进入的诊断相关组的付费标准进行支付。

医保DRG控费原理，是按照区域医保基金总量，依据DRG规则进行支付，可以采取总额预算及DRG分值法等进行总控，确保医保基金风险可控。

（2）“价值”

医保支付及支付标准制定的出发点是‘价值’。医保作为保民的医疗基金管理方，需要建立一个成熟、完善的以价值为基础，以临床结果导向为目标的机制。

通过规范医院方面诊疗行为、医疗技术得到充分发展、患者方面享受高质量的医疗服务、减轻疾病经济负、结算方式也更加便捷，“价值”是第二大主题。医保DRG是如何实现实现医保向“价值医疗”买单？

在DRG付费方式下，医保如何通过在保证诊疗质量、减轻疾病经济减负和控制医疗服务浪费找到平衡点，也就是选择相对适宜的价值支付是个焦点和难点，因为价值医保涉及到众多方面。

社会价值：如何实现社会疾病经济减负，确保医保基金风险可控保民生；

患者的价值：如何享受高质量的医疗服务、减轻疾病经济负、就医结算方式也更加便捷；

医生的价值：如何发挥医保重酬医生作用，充分体现医生的价值，减少过度医疗；

药材的价值：如何对筛选价廉质优的药品和耗材，发挥战略性购买挤压虚高定价空间；

医院的价值：如何综合评估医院医疗质量和管理价值；

3、医院绩效如何变革升级？

医保DRG大势所趋、大势所逼，医保DRG支付“疾风骤雨”，会对医院的绩效带来重大的影响和冲击，医院绩效如何变革升级？

（1）向每份病案首页质控要效益

医保DRG，是基于病案首页作为付费参考依据，病案首页质量是否规范，不但影响到DRG分组和能否成功入组，关键是影响到医保的支付。因此，医院绩效需要每份病案质控要效益加大激励。誉方医管开发的医保DRG分组及病案质控软件，是在BJ-DRG大数据平台基础上，对接医保A-DRG，增加入组质控功能，与病案首页质控绩效评价软件有效对接，实现对每份病案首页质控的全覆盖，每份病案质控得分与绩效方案关联。

每份病案首页质控绩效=每份病案绩效单价×每份病案质控得分率

每份病案绩效单价=每份病案入档定额绩效×该病例DRG组CMI值

（2）向医疗服务能力提升要效益

医保DRG，通过RW、CMI、时间效率指数、费用效率指数、低风险死亡率等，五大指标作为支付参考，虽然目前医保DRG支付规则不公开， RW和CMI医疗服务能力指标是医院获得合理医保支付率关键。誉方医管《基于DRG的积分绩效管理模式》，采取“四轮驱动”，把DRG相关指标与绩效方案紧密关联。

积分绩效框架=业务量积分+医疗项目技术难度积分+DRG积分+成本控制积分

DRG积分有三种方法：

第一种：DRG积分=RW×CMI

第二种：DRG积分=出院人次×CMI

第三种：DRG积分=RW积分+CMI积分+时间效率指数积分+费用效率指数积分+低风险死亡率积分

未推行医保DRG，誉方医管采取病种风险难度系数实行积分，通过绩效引导向医疗服务能力提升要效益。

病种风险难度系数积分=Σ（病种数量×誉方医管病种风险难度系数）

（3）向成本管控要效益

医保DRG，与传统的按照项目后付费不同。项目后付费医保支付模式，医院绩效鼓励“多做项目多收入”。医保DRG是基于预付费的支付模式多用药、多用耗材、多开检查、过度治疗等都成为医院的成本，成本控制显得更加重要，医院绩效必须重新定位配套，向成本管控要效益。誉方医管《DRG收支保绩效考核软件》，把DRG与绩效考核紧密配套。

DRG病种组成本绩效=（DRG病种组医院实际收入- DRG病种组成本）×绩效系数

DRG病种组医院实际收入= （DRG病种组医保支付-DRG病种组患者自付）

DRG病种组成本= DRG病种组成本核算+DRG病种组医保拒付金额

DRG病种组医保拒付金额=DRG医院记账收入-（DRG病种组医保支付-DRG病种组患者自付）

DRG病种组医保拒付率= DRG病种组医保拒付金额/DRG医院记账收入

（4）向非医保收入要效益

医保DRG，重点控制的是医保患者，对于非医保患者（包括特需医疗患者）来说相对宽松，向非医保患者要效益，成为医院绩效激励新的“方向标”。

（5）向门诊要效益

医保DRG，针对的是住院医保患者，传统的医院绩效都更加倾斜向住院激励倾斜，在医保DRG支付的条件下，分享医保“盛宴蛋糕”的“狂欢”即将终结，将会一去不复返，向门诊要效益，应成为医院绩效激励的“新课题”。誉方医管从2014年开始，在医院方案设计中，就非常关注和重视，从住院绩效预算额度中划拨5%-10%到门诊，加大门诊绩效激励，合理调节控制医保住院总额超支成本加大难题，有效提高门诊医疗服务能力，通过精准的门诊激励，实现学科建设和优化病种结构的调整。

（6）向“互联网+健康医疗”要效益

医保发〔２０１９〕４７号《国家医疗保障局关于完善“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策的指导意见》提出，按照线上线下公平的原则配套医保支付政策，并根据服务特点完善协议管理、结算流程和有关指标。医院绩效激励需要从“围墙内”走出去，打破围墙藩篱，向“互联网+健康医疗”要效益。随着互联网医疗发展的快速崛起，医院绩效要加大“互联网+健康医疗”的激励，既可以提高医院的知名度和竞争力，还可以分享“互联网+健康医疗”发展的红利，也可以缓解“看病难、看病烦”的难题。

（7）向“医共（联）体”要效益

医共（联）体成为医改重要“风向标”，医共（联）体医保打包总额预算管理，必将冲击医疗服务市场格局，医院必须重新审视对“跑马圈地”的冲击，从单体的“院内虹吸”，需要顺应改革潮流，向“院外虹吸”的“医共（联）体”要效益，医院需要配套设计“医共（联）体”绩效体系，“亲兄弟明算账”，充分调动各方的积极性，实现“联体又联薪”的健康为中心的共同体。

（8）向“增量、提质、降本”梯度激励要效益

医保DRG，对医院服务行为和管理方式都会带来重大的影响和冲击，直接影响到经济效益，倒逼医院绩效必然要“变革升级”，向内涵质量效益提升倾斜激励，绩效激励需要向“增量、提质、降本”梯度激励要效益。誉方医管在医院绩效方案设计中，主要采取的梯度激励措施，向精益管理要效益。

来源：秦永方医疗卫生财务会计经济研究   作者：秦永方