分级诊疗：实现有序就医还缺少什么？

在今年的政府工作报告中，首次出现了“分级诊疗体系”这个词汇，让很多代表委员为之一振。当前，我国医疗资源配置不均衡，百姓就医无序带来的看病难题是医改必须面对的沉疴顽疾。如何通过建立分级诊疗体系，充分发挥各级医疗机构的作用，让老百姓合理就医，委员代表们纷纷支招，开出一份“会诊单”。

■医联体运行关键是利益共享

全国政协委员、国家中医药管理局副局长于文明提供的一组统计数据显示，某大城市2012年三级医院诊疗人次占全市总诊疗人次的60.8%，而社区卫生服务中心诊疗人次仅占全市诊疗人次的20.7%。这显然没有充分发挥基层医疗资源的作用，是医疗资源的浪费。

眼下，各地纷纷组建医联体，希望藉此探路分级诊疗，形成有序就医格局。全国人大代表、四川省雅安市人民医院神经外科主任张德明说，目前的医联体多为行政指令的产物，其特点主要体现为以转诊转院和医学检查绿色通道为特征的便捷诊疗；以派驻管理人员或医疗人员为特征的对口领办、对口帮扶与技术指导，属于松散型较多，而托管和承办等紧密型、融合型很少。

“要想让医联体高效、持久地运行，关键是达成利益共享，最强劲的莫过于产权融合、一体化管理。”张德明说，应该建立具有独立法人地位、实施一体化管理的地市级城乡医疗集团或医联体，即在一个地市级行政区域内，选择2家~3家高水平的地市级医院作龙头，分别联合数家县区医院、十数家乡镇社区医院，组建2个～3个城乡医疗集团。同时，打破成员医院各自为政，实行产权联合，成立具有独立法人地位的医疗集团，作为法定决策单位；设立由政府、龙头医院、社区和患者代表组成的医疗集团理事会，作为法定决策层。

全国政协委员、北京朝阳糖尿病医院院长王执礼认为，由于医疗卫生管理体制不顺畅，大型三级综合医院由省级卫生厅（局）管理，基层医疗卫生机构由各区（县）卫生行政部门管理，各自制定发展规划，互不统属，互不关联；同时，医疗机构利益划分不清晰。在市场经济条件下，大型综合医院与社区卫生服务机构是两个相互独立的经济体，存在着利益上的竞争。患者是医院的主要经济来源，为了生存和发展，二者都想方设法留住病人，从而导致双向转诊受阻。

全国政协委员、北京大学首钢医院院长陈仲强提出，可以通过组建医联体解决无序就医问题，但医联体的整合涉及运作机制、补偿机制及人事管理制度的调整，“只有在这些机制体制和运行模式改变基础上，才能保证医联体正常合理运转。”

■就医秩序需要医保调节

全国人大代表、北京大学肿瘤医院结直肠肿瘤外科主任顾晋说，李克强总理在政府工作报告中提到要分级诊疗，主要方式就是通过社区医生和居民签订契约式关系，引导居民在基层就诊、分级诊疗，但如果医保的付费机制不改变，分级诊疗只能是流于形式。

现实情况是，社区和大医院医保目录不同，从大医院把病人转回社区，药品也对接不上。但更为核心的问题还是付费，病人到哪里看病都可以报销，医保的报销比例差别并不明显，在社区又见不到高水平的医生，病人当然要涌到大医院去。（下转第2版）（上接第1版）

顾晋说，住院患者进入康复期，该转到下级医院，医保对此提出相应的要求，如果不转，应该大幅降低报销比例。

全国政协委员、中日友好医院院长许树强建议尝试医联体整体总量控制，以区域服务人口数量核算医保总额，医联体内各医疗机构之间根据服务能力和服务数量按比例划分医保额度。

■加速现有基层人员培养

全国人大代表、上海市第六人民医院院长贾伟平说，分级诊疗的关键是基层医生，特别是边远地区医务人员服务能力的提高。“我们不能等到新培养的全科医学生都毕业了，再去建设基层，更为迫切的是加速现有的基层人员培养，其实社区医生都很能干，把他们教会之后，他们会做得非常认真，而且很有成就感。”

贾伟平说，上海市已经探索出了医院社区一体化管理的模式，在较短时间内能培养出对大多数常见病、慢性病具有诊治能力和管理能力的医生，预防慢性病井喷式增长。

他举例说，在糖尿病的临床诊疗方面，实现了上海市第六人民医院和10个社区卫生服务中心的一体化管理，主要通过对社区医务人员开放三级医院的进修课程，仅仅通过3个月的培训，他们就能够掌握糖尿病的基本诊治能力，可以完成血糖控制、并发症的筛查，回到社区后，他们每天的接诊量都达到了七八十人，真正为社区居民解决了实际问题，赢得了患者的信任。通过几年的健康管理，现在由社区转来的重病人已经越来越少了。

“通过培训，大医院帮助基层医生更好地解决基层常见问题，一旦出现需要住院的患者，可及时入院，需要门诊看病，我们全部转到专家门诊。病人在大医院制订好诊疗方案后，再转回社区，由社区进行管理，通过这种方式，社区医生对糖尿病的健康管理逐渐积累了经验，有利于改变患者无序就诊的状态。”贾伟平说。

许树强说，应建立以三级医院为业务培训中心，二级和社区医院按需求、按计划接受医疗技术培训，定期考核并纳入绩效考核的人才培养机制，加大基层人才培养经费投入，从软件上全面提升基层医院的医疗服务水平，让群众放心地把个人健康交给社区医生管理。

■民营医院不能被排除在外

在现有的医联体模式中，一般牵头单位都是由公立大型三甲医院或区域医疗中心承担。

王执礼说：“在制定区域卫生规划和统筹医疗资源时，应将具有合法资质和能力的民营医院纳入到服务网络中，这样既可以提高医疗服务能力，也能实现机构之间的优化和竞争，让老百姓得到更多的实惠。”

陈仲强则提出，要确保医联体真正形成气候，还应该进行顶层设计，整体布局，只靠医院自身的力量去做就会出现几个问题，第一是医联体领头医院调不动医疗资源，第二是目前医联体布局的考虑有很强的“计划性味道”。如何调动市场资源，要从现实需求出发，应扩大公立医院与社会资本联合，形成多途径、多渠道办医的良性发展局面。

来源：健康报