中美团体健康管理发展条件比较

与团险发达地区如美国相比，中国的团险相关健康业务仍没有触及医疗服务的核心。从Optum Health的案例中可以看到美国的团体健康管理的特征是资源衔接、主攻产生最高费用的疾病和人群、以及基于大量连续有效的数据来做健康管理。而中国却不具备这些条件。中美市场在团体健康管理的发展条件上的差异主要有六个方面。

首先，对于国外的团险公司来说，连贯有效的数据是执行健康管理模块的基础，从这些数据中，保险公司筛选出高风险的人群，也就是会产生最大医疗开支的人群，并根据他们的疾病情况将他们推送到不同的健康管理模块中来提供服务。

而中国的团险市场尚年轻，加速发展不过是过去十年中开始的，而在市场产品雷同的大环境下，企业投保经常更换供应商，迁移成本低，加上员工跳槽频繁，很难形成持续有效的数据。

同时，中国的理赔数据来源大量是纸质发票和手写病例，手写病例不统一，书写不规范，纸质发票则只能显示最基本的信息，因此整体数据是很不完善的，对进行风险评估和分析都不利。

第二，从国外的案例来看，无论是美国这样以商业团险为核心的国家，还是台湾这样以医保为支柱的地区，依赖医生来主导健康管理都是不现实的。美国保险公司建立以护士为核心的服务团队来协调整个健康管理流程。而在台湾，针对不同疾病则分别由专科护士或个案管理师来领头健康管理，医生作为支持但并不是主导。除此之外，美国市场还有相当多的其他类别健康管理服务者，包括社工、营养师、心理咨询师等，承担健康管理中多种职能。

而中国市场虽然已经出现健康管理师这一职业，但发展相当不成熟，其能力、以及在病人中的口碑都远未被市场认可，而护士团队由于教育环境的不同，和美国市场的护士在能力仍有相当大的差距，差距不仅体现在专业医疗实力上，还体现在行政管理能力上。因此，中国市场缺乏经过系统培训、被病人认可的健康管理服务人员也是阻碍健康管理发展的一个重要原因。

第三，从OptumHealth提供的健康管理来看，对疾病选择、高危人群筛选、管理步骤都有明确的规范，服务者的职能是什么，通过怎样的形式进行，服务频率是多少，服务中需要收集哪些信息，之后根据病人的健康情况评估，是继续管理还是转到其他项目中，都会涉及具体的服务流程，并由健康管理服务者来执行。总结来说，健康管理是非常格式化、流程化的服务。而目前在中国市场上，健康管理停留在信息推送和块状服务上，缺乏细致的流程规划，也没有具体服务人员的具体责任分配和评估机制。

第四，美国的团险已经发展相当成熟，员工年龄分布相对均匀，而中国团险覆盖的员工年龄相对还比较轻。美国经过了多年的数据积累，已经发展出明确的高风险项目健康管理模式，比如在慢性病管理上，OptumHealth就锁定了五类疾病：哮喘、慢阻肺、冠状动脉疾病、糖尿病、和心肌梗塞。这类疾病的共同特征是开支大、病程长。而在中国，相对年轻的员工群体还感受不到这类慢性病的风险和服务需求，因此慢病管理往往停留在一个粗放的概念上，并没有落实到非常具体的疾病上。

第五，美国团险的健康管理中有相当一部分服务是资源衔接类的，比如为肾病末期患者寻找换肾资源，为肿瘤患者寻找更有效的治疗机构，为器官移植患者寻找合适资源等。这些服务之所以重要是因为美国医疗服务服务链条极度分散，以及服务的主力是私立医疗机构，因此有明显的质量和价格差异。因此，保险公司需要为高额开支项目寻找价格合适、效率和质量又最高的机构，这才有了这些资源衔接类服务。

而中国市场情况完全不同。大医院包办了大部分治疗职能，且只要是医保医院，只根据地方经济情况和医院级别存在治疗费用差异，而服务市场以公立医院为绝对主力，要影响公立体系的服务方是非常困难的，因此资源衔接对于商业保险公司来说操作比较难。

最后，美国市场除了商业支付方，政府支付方也明确需要通过健康管理来控制医疗开支，因此会向第三方供应商采购能够帮助其降低医疗费用的健康管理服务，比如行为健康服务主要针对药物滥用的管控就对费用控制有直接效果，因此政府愿意直接采购这类健康管理服务。

中国的医保正在从粗放管理往精细化管理变化发展，但目前的核心仍然是药品价格这一最直接的手段，要发展出台湾这样以健保为领导的健康管理模式还需要时间，但在精细化管理的转变中，也会出现政府支付方采购第三方健康管理服务的机会，然而这种管理的前提是能够体现效果，目前给与家庭医生补贴去签约患者的模式无法保证有效性，也没有办法体现效果。而从美国的经验来看，政府愿意采购的第三方服务多是能够用数字来衡量效果的领域，比如控制药物滥用来降低急诊使用，控制体重，能够体现直接的效果并用数据衡量将是采购的一个重要前提。

来源：村夫日记