如何构建适应基层医疗发展的医保政策 国家医保局回答了4个关键问题

医谷讯，长期以来，基层医疗机构因诊疗范围、用药和设备配置等限制，导致医疗服务能力不足，医保支付政策因此也严重影响和制约，那么，在新时期和新形势下，如何在基层医疗建立相适应的医保政策体系，近日，国家医疗保障局对十三届全国人大二次会议第2856号建议进行了答复，从四个方面详细解析了国家医保局将如何建立适应基层医疗发展的医保政策。

关于规定三天之内只能报销一次诊疗费用的问题

2018年国家医保局组建后，统筹管理职工基本医疗保险和城乡居民医疗保险相关政策，经办服务也实现了一体化管理，保障水平有所提升，管理服务更加便利。据了解，各地医保部门均未出台三天之内只能报销一次医疗费用的规定。但多数地区为防止医疗机构分解住院或降低服务质量，规定参保人出院后两周内因同一疾病再次入院的，应扣减医疗机构相应费用。下一步，医保部门将进一步推进包括城乡居民医疗保险在内的经办服务体系建设，以制度化建设、信息化建设等为手段，规范经办流程，为群众提供标准统一、便捷高效的经办服务，进一步提高群众幸福感、获得感。

关于普通门诊封顶线太低的问题

城乡居民基本医疗保险从建立之初，即根据筹资水平和基金保障能力，按照重点保障住院和门诊大病、有条件的地区兼顾一般门诊医疗费用的原则，合理确定城乡居民基本医疗保险基金支付水平。目前，城乡居民医保参保人的政策范围内住院费用报销比例已达到70％左右。

随着制度的发展完善以及基金筹资支付能力的提升，基本医疗保险在保障大病的基础上，注重门诊医疗费用保障，通过建立门诊慢（特）病保障机制、建立完善门诊统筹等多种措施，扩大基本医疗保险受益面，进一步减轻参保人员的门诊医疗费用负担。由于各地经济发展水平和医疗消费水平差异大，基本医疗保险基金支撑能力不同，各地纳入门诊慢（特）病保障的病种数量和普通门诊统筹保障水平也不均衡。

据了解，各地纳入门诊慢（特）病的病种多的有数十种，少的只有2－3种，起付线10－800元不等，平均报销比例60％左右，封顶线最高的地区达50万元左右；居民医保普通门诊统筹起付线0－500元，报销比例普遍在50％左右，封顶线200－500元。

关于特殊门诊患者需自付10元诊疗费与“三保合一”前差异大的问题

2010年国办印发《国务院办公厅关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见》（国办发〔2010〕62号），调整基层医疗卫生机构收费项目、收费标准和医保支付政策。规定调整基层医疗卫生机构收费项目，将现有的挂号费、诊查费、注射费（含静脉输液费，不含药品费）以及药事服务成本合并为一般诊疗费，不再单设药事服务费，合并项目内容由国家价格主管部门会同卫生、人力资源社会保障等有关部门具体规定。

一般诊疗费的收费标准可在原来分项收费标准总和的基础上适当调整，并在不增加群众现有个人负担的前提下，合理确定医保支付比例。具体收费标准（全国平均为10元左右）和医保支付政策由各省（区、市）价格主管、卫生、人力资源社会保障和财政等有关部门综合考虑本地区基层医疗卫生机构实施基本药物制度、服务能力利用率、医务人员劳务成本、医保承受能力等因素制定。对已合并到一般诊疗费里的原收费项目，不得再另行收费或变相收费。

关于基层医疗卫生机构药物配备的问题

基本药物制度启动实施以来，政府办基层医疗卫生机构按要求全部配备优先使用基本药物，但并不排斥配备使用其他药品。2014年，为促进分级诊疗制度建立，原国家卫生计生委印发了《关于进一步加强基层医疗卫生机构药品配备使用管理工作的意见》（国卫药政发〔2014〕50号），所有政府办基层医疗卫生机构根据自身功能定位和服务能力，合理选择配备使用基本药物，同时采取购买服务的方式将非政府办基层医疗卫生机构纳入基本药物制度实施范围，推进村卫生室实施基本药物制度。

为促进双向转诊、建立分级诊疗制度，城市社区卫生服务中心和乡镇卫生院可暂按省级卫生计生行政部门规定和要求，从医保（新农合）药品报销目录中，配备使用一定数量或比例的药品，满足患者用药需求，落实零差率销售。公立医院药品配送要兼顾基层供应，特别是向广大农村地区倾斜。鼓励县乡村一体化配送，重点保障偏远、交通不便地区药品供应。从目前各地实施现状看，基本可满足需求。

2019年，国家卫生健康委印发《关于进一步加强公立医疗机构基本药物配备使用管理的通知》（以下简称《通知》），允许省级卫生健康部门结合地方实际、公立医疗机构功能和诊疗范围，合理确定国家基本药物在公立医疗机构药品配备品种、金额的要求并加强考核。鼓励在城市医疗集团和县域医共体内，探索建立统一药品采购目录和供应保障机制，牵头医院采取有效措施加强上级医疗机构药师对下级医疗机构用药指导和帮扶作用，逐步实现药品供应和药学服务同质化。

目前，各地普遍以省为单位细化了基层医疗卫生机构药品配备使用管理相关规定，对各级医疗机构国家基本药物占全部药品的使用金额比例提出具体要求。

下一步，卫生健康部门将继续指导各地落实《通知》要求，坚持基本药物主导地位，促进公立医疗机构全面配备优先使用基本药物。同时，鼓励各地以市或县为单位，规范统一辖区内医疗机构用药的品种、剂型、规格，推广医联体内用药衔接的经验做法，加强医联体（城市医疗集团和县域医共体）内部分工协作，建立统一的药品采购目录和供应保障机制，促进上下级医疗机构药学服务资源的流动共享，提高药学服务同质化水平，推动基层医疗卫生机构与二三级医院用药衔接，实现用药协调联动。

来源：医谷网