DRG支付对医院绩效模式的“十大”挑战

国家医保DRGs收付费“4+26”城市试点启动，包括4个直辖市及26个省地市，遍布全国各地，范围广泛，具有很强的代表意义。按照我国政策出台第一年试点，第二年扩大试点，第三年全面推行的规律，DRGs收付费是必然的趋势，最大的冲击莫过于对医院绩效模式的冲击，倒逼“迭代升级”。

医院绩效模式分析

（1）分析一下目前医院绩效主流模式有两种：

模式1：绩效工资=收支结余（或成本核算）×%×考核得分率（或扣款）

模式2：绩效工资=（医疗项目点值-成本）×考核得分率（或扣款）

两种绩效核算模式，主要体现的“以医疗为中心”的粗放式收入增长模式，模式1体现的多收多得，模式2体现的是多做项目多得，与传统的医保按照项目“后付费”制度相匹配，医院少做项目少收入，有可能人均费用较低，医保考核标准要降低，反而影响医院的收益，所以医院不敢主动降低。

（2）DRGs收付费不同点在哪里？

DRGs收付费与传统的医保支付方式不同，主要体现的是“以成本和质量为中心”的内涵质量效益增长模式，主要不同点表现在以下几个方面：

一是，“打包预付”，按照相关疾病组从项目后付费转变为打包预付，超支医院承担、结余医院留用，是医保支付体制和机制的大变革。

二是，DRGs收付费是“医保付费和患者收费”同步模式，按照“打包预付”模式，每个病种组医保支付有一定的比例标准，患者自费部分有一定的比例标准，例如医保承担70%，患者承担30%，是按照预付费标准，让医保清楚，让患者明白，看病需要花多少钱。

三是，在打包付费金额一定的条件下，药品、耗材、防御性医技检查、过度治疗都将成为医院的成本，对原来的“以药补医、以技补医”带来重大的冲击，倒逼医院更加关注成本控制，而不是更加关注增收，结果导致增收不增效。

四是，激励关注医疗服务质量提高，在医疗付费打包一定的前提下，如何提高技术水平，激励医院调整学科建设和病种结构，按照各自功能定位开展医疗服务，也有利于医院提高精细化运营管理能力。

五是，DRGs收付费，实行“同病同价”，配套转诊审批，有利于限制大医院对中小病的虹吸效应，有利于分级诊疗推行。

DRGs收付费

对医院绩效模式“十大”挑战

DRGs收付费的推行，倒逼医院运营机制转换适应，对医院绩效模式带来重大的影响，主要包括“十大”冲击：

挑战一

对绩效指导思想的冲击

原来绩效指导思想，激励追求粗放式规模增长，与医保按照项目后付费相适应，DRGs收付费，需要激励追求内涵质量效益增长，更加关注精细化运营，加强成本管控为主导，需要绩效指导思想大变更。

挑战二

对追求增收的冲击

科室要多得绩效，需要多收才能拿到，DRGs收付费推行，医院绩效模式不变，结果会造成刺激增收，医保不买单，导致增收不增效。所以，对绩效模式首先带来的冲击，就是绩效指导思想。

挑战三

对病案首页质量的冲击

DRGs收付费，病案首页是收付费的重要依据，向每份病历要效益，对于原来不关注病案首页质量，如果不熟悉DRGs收付费规则，主要诊断、次要诊断，以及并发症等，病案首页缺陷等，都直接影响到医保支付，对医院病案首页质量管理带来较大的冲击。

挑战四

对病种结构的冲击

现在医保按照总额预算与均次费用考核相结合的支付，对于中小基层医院来说，本来可以诊疗的疾病不敢接诊，担心费用超编，导致转诊上级医院，造成大医院虹吸效应越来越强，DRGs收付费实行“同病同价”，有利于各级医院功能定位，确立学科建设和重点病种，对于医疗服务能不足，学科建设及病种与功能定位不匹配的医院冲击最大。

挑战五

对平均占床日的冲击

目前有两种类型，一种类型是医院床位使用率高，医院绩效激励减少平均占床日，一种类型医院是床位使用率低，医院绩效激励适宜平均占床日，DRGs收付费按照打包预付，是延长还是缩短平均住院日哪个好？

挑战六

对防御性检查的冲击

我们清楚，医院为了防范药占比超标，防范医疗纠纷，需要做不必要的“防御性”医技检查，同时由于医疗技术服务收费价格不合理，通过医技检查获得收益，被称为“以技补医”。DRGs收付费，医技检查绩效是激励还是不激励，担心不激励真的把费用降低下去，今年结余医保支付了，明年会不会降低支付标准，所以各家医院都在担心这个事。

挑战七

对药材比考核的冲击

现在不怎么考核药占比和耗材比，代之而来的合理二字，原来医院对降低药品和耗材价格不怎么关注，降低了医院也得不到好处，因为医生的正向收入较低，反而放任自由。现在DRGs收付费则不同，医院需要关注药材成为成本，绩效需要加强控制。

挑战八

对病种成本核算的冲击

DRGs收付费，有了病种的“买价”，作为医疗服务提供方，医院需要了解到底“卖价”多少才合理，急需清楚看病的病种成本是多少，才能“讨价还价”，连自己看病的“本钱”是多少都不清楚，绩效怎么引导考核？所以最大的冲击是算清病种成本。

挑战九

对绩效核算模式的冲击

DRGs收付费来了，是采取传统的刺激多收入和多项目的绩效模式，还是另谋他路，是最大的冲击。顺应医保买方市场变化，因应调整医院绩效核算模式，传统绩效核算模式需要迭代升级，需要适应医院精细化运营机制转变。

挑战十

对信息化建设的冲击

DRGs收付费来了，需要关注量效和质效，量效包括业务量效率情况，涵盖门诊人次、入院判诊人次、出院人次、占用床日、手术级别人次等，质效包括医疗项目风险、DRGs相关指标、成本控制、医德医风、患者满意度等，传统的手工模式效率不高，劳动强度大，公信力不高，对信息化建设提出了较大的冲击。

总之，DRGs收付费改革“疾风暴雨”，牵一发而动全身，倒逼医院的运营机制模式转型，医院绩效“指挥棒”作用更加显得重要，抱怨不解决问题，需要未雨绸缪，积极应对DRGs收付费改革带来影响和冲击巨大才是真。

来源：秦永方医疗卫生财务会计经济研究   作者：秦永方