一文读懂小儿风湿热的诊断与治疗

患儿女性，8岁，广州花都人。因发热28天，心悸、膝关节酸痛10天于6月3日入院。

患儿28天前无明显诱因出现发热，体温在38℃左右波动，无规律性，无寒战、抽搐。在当地医院门诊按“感冒”治疗，仍持续发热，面色渐苍白，疲乏，胃纳差。10天前右膝关节有酸痛感，2天后左膝关节也出现酸痛，多在下午发作，疼痛持续约10分钟自然缓解，无关节红、肿、热，痛时行走略感不便。伴有心悸，有时在轻微活动后出现，有时在睡觉时出现。出汗较多，无胸痛、气促。多次在当地医院就诊，治疗效果不佳而来我院。发病以来，精神不振，多梦，曾鼻出血一次，可自止。无咳嗽、气促、发绀、水肿，无皮疹，无呕吐、腹痛，无尿频、尿急、尿痛，尿量正常，大便无特殊。否认外伤史。

平时易咽痛。2个月前咽痛，发热3天，服中药后热退，咽痛消失。无肝炎、结核、高血压等病史。无食物、药物过敏史。个人史、家族史无特殊。

体检:T37.8℃，P120次/分，R30次/分，BP12/8kPa。Wt23kg。发育正常，营养中等，神清，面色、口唇稍苍白，皮肤无黄染、皮疹及出血点，无皮下结节。右颌下可及一约1.5x1cm2的淋巴结，质中，活动，无压痛，表面皮肤不红，余浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，孔等大等圆，直径2mm，对光反射灵敏。咽红(+)，双侧扁桃体大，无假膜及脓性分泌物。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，无干湿啰音。心前区无隆起，心界稍向左扩大，心率120次/分，心律整齐，第一心音稍低，第二心音正常，心尖区收缩期杂音3°/6°，吹风样，向腋下传导，无震颤，无心包摩擦音。腹平软，肝脾未触及。脊柱四肢无畸形，下肢无水肿，双膝关节活动时轻痛，无红、肿、热感。四肢肌力、肌张力正常。膝反射存在，未引出病理性神经反射。

实验室检查

血红蛋白110g/L，红细胞4.0x1012/L，白细胞8.0x109/L。中性0.60，淋巴0.40，血小板180×109/L。大小便常规(-)。血 BUN 5 mmol/L，Cr100μmol/L，K3.8 mmol/L，Na140mmol/L，Glmmol/L。胸片提示“肺(-)，左心室增大，请结合临床考虑”。ECG:①窦性心动过速;②左室肥大;③P-R间期延长。PHPD5U(-)，血培养2次(-)，ASO(-)，CRP(-)ESR正常。已做风湿八项、超声心动图检查，结果未回。

讨论

实习医生A:本病例特点:①女孩，8岁:②长期发热28天，外院治疗效果差;③10天来有心、双关节酸痛，无红肿；④病前1个月“明痛”，平时易明痛:⑤体检:T37.8℃，P120次/分，面色苍白，右颌下淋巴结肿大，扁桃体Ⅱ大，心界向左扩大，第一心音稍低，心尖区可闻收缩期杂音3°/6°，吹风样，向下传导。双膝关节活动时稍感痛，无红肿、热感;⑥实验室检查:Hb110g/L，WBC正常，ASO(-)，CRP(-)，ESR正常。ECG:窦性心动过速，左室肥大，P-R间期延长。血培养(-)。

实习医生B:根据这些特点，依 Jones诊断标准可诊断为风湿热。因为已符合一个主要

表现即心脏炎，加上发热、关节痛及P-R间期延长三条，诊断应该成立。

教师:的确，本例是应该考虑风湿热。目前风湿热尚无特异诊断方法，仍沿用修改的Jones标准。在运用此标准应该注意:①心脏炎已列为主要表现，则P-R间期延长就不能列为次要表现，同样，多发性关节炎列为主要表现，则关节痛就不能列为次要表现。②任何两个主要表现或一个主要表现加两个次要表现，并有近期链球菌感染依据者，可诊断为风湿热。主要表现愈多，则诊断愈可靠。若只有一个主要表现和两个次要表现，而无抗链球菌抗体滴度增高或近期链球菌感染证据，则需排除其他类似疾病后方能诊断风湿热。

本例为一女孩，8岁，有一主要表现心脏炎，表现为心肌炎、心内膜炎;两个次要表现为发热及关节酸痛，至于P-R间期延长则不能列为次要表现。病前1个月咽痛、发热3天，可能是链球菌感染。所以本例高度提示为风湿热，并且是伴有心脏炎，有风湿活动。

实习医生C:老师，本例的ASO阴性与链球菌感染似乎矛盾。

教师:实验室检查结果对风湿热的诊断只能供临床参考。风湿热病儿ASO增高约为80％;ASO增高持续时间约2个月。本例2个月前咽痛、发热。当然，除ASO外，还可做其他抗链球菌抗体测定如抗链球菌激酶、抗脱氧核糖核酸B等。还应注意的是，早期使用PG治疗，可影响ASO升高。近年有人认为病毒可能为风湿热的致病因素之一，但未被公认。目前多数人认为链球菌感染是风湿热的致病因素。近年来，由于咽炎等及时就诊及医学的进步，风湿热发病率降低，典型病例少见，而不典型病例又会增加诊断的难度，应重视鉴别诊断。就本例来说，需排除哪些疾病?

实习医生D:风湿热的发热、关节痛及心脏炎表现都有各自的鉴别疾患。本例同时有这个表现，应该鉴别的有感染性心内膜炎、结核病及系统性红斑狼疮。但本例无脾大、皮肤淤点、杵状指、血尿或其他栓塞现象，血培养(-)，以往无心脏病史，可排除感染性心内膜炎。无结核病接触史，无咳嗽，PDSU(-)，血沉正常，胸片示肺无异常，心脏有损害，不支持结核病。本例无皮肤损害如皮疹、红斑，血白细胞、血小板正常，无肾脏及其他系统损害，系统性红斑狼疮的可能性不大。

教师:好。除这三个疾病外，类风湿病也应考虑鉴别，但本例无小关节受累，无关节畸形及有心脏炎表现可排除，类风湿病很少心脏受累，有亦不严重，往往无心内膜炎发生。白血病也可发热、关节痛、贫血，但心脏损害也少见，此外本例无肝脾大，血象改变也不支持白血病。

当然，还应做相关检查如超声心动图、抗核抗体、肝脾B超等，还要密切观察病情变

化。

实习医生E:超声心动图结果刚出来，结果提示为“二尖瓣关闭不全(风湿性?)”。能否诊为风湿性心脏病二尖关闭不全?

教师:风湿热初次发作急性期杂音并非因二尖瓣瓣膜炎所致，而是心脏扩大引起二尖关闭不全，是可逆的，若观察半年以上仍无改善方下此诊断。目前诊断应是风湿热，心脏炎，风湿活动，窦性心动过速。诊断明确后应积极治疗。目前应用哪些治疗?

实习医生A:①一般治疗，包括卧床休息至症状消失，进食易消化食物等;②应用PG抗感染2周，肃清链球菌感染;③糖皮质激素:强的松口服。

教师:同意你的治疗方案。用强的松应注意要用足疗程8～12周，重视其副作用，防止激素骤停发生的反跳现象即停激素后出现低热、关节痛、血沉增快、CRP阳性等。

实习医生F:这些反跳表现与风湿活动表现一样，如何区分及防止其发生?

教师:问得好!防止反跳现象发生应该:①不要骤然停药，应逐渐减量停药;②可采用激素停药前2周加用阿司匹林，激素停用2周后再停阿司匹林。反跳现象表现应在2-3天自行消退，最迟也就在1-2周内消退。若这些表现不消退或越来越明显，则应考虑为风湿活动再现或未控制，可考虑重新抗风湿治疗。

实习医生G:得风湿热后是否能获得永久免疫?

教师:不能。风湿热患儿再得链球菌感染后仍易复发。所以应重视风湿热的预防。风湿热的预防分为:①原发性预防:增强小儿体质，防止呼吸道感染，避免寒冷潮湿，彻底治疗链球菌感染;②继发性预防:是对已患风湿热的小儿进行预防。应强调所有诊断为风湿热的儿童，均应首选长效青霉素以防风湿热复发。一般应用长效青霉素120万单位肌注，每月一次，连用最少5年。

来源：医谷网   作者：二军大