揭秘部分医疗机构“骗保术”：10张病床住136人?去世5年仍两次“报销”?

病床只有10张,“住院人数”却有136人；一年“被检查”8次,有7次是假的；1000多元钱的小手术做到一半,手术台上的人被告知有生命危险,结果加价到两万多元；有人去世已有5年,但还在人间两次报销“住院费”……

《新华每日电讯》记者近期调查发现,不少地方医疗机构骗取医保资金的现象屡见不鲜,还有个别监管人员与之“里应外合”。层出不穷的骗保手段花样不断翻新,成为啃食“救命钱”的社会毒瘤。

死人竟“住院”两次

当田淑芬(化名)走进湖南一家民营医院时,她没想到自己竟然将成为一名癌症患者。一番烦琐检查后,这家医院下了一份诊断。主治医生告诉她,病情很严重,如不住院治疗会变成子宫癌。

于是,原本只是患有普通妇科炎症的田淑芬在这家医院花了3万多元的治疗费。更让她意外的是,医院在给她治疗时,同时还索取了田淑芬本人及3名家人的身份证、户口本、合作医疗卡等证件,医院利用这些证件虚构诊疗信息,从县医保部门骗取了医保资金6000多元。

和田淑芬一样经历“陡然病重”的人还有不少。李军(化名)到一家县民营医院做简单的包皮手术,手术前被医生打了一针药物后,身体出现了不良反应。躺上手术台后,他被医生告知这是囊肿瘤,危害很大,需要增加手术费用。于是,他被连恐带吓地多支付了费用。

看似为患者着想,实际却是借诊疗为名将手伸向了医保基金……今年以来,山东、广西、安徽、重庆、湖南等省区市或下辖地市对此类欺诈骗取医保基金的行为开展集中打击行动,披露了一批典型案例。

在中部某省,办案人员对一家民营医院涉嫌骗取医保资金检查时,甚至发现了“死人住院”的现象。一家民营医院的报账资料显示,吉华霜(化名)在2016年7月至9月先后两次到该院住院报销,而实际上她已在2011年5月离世。

不仅是骗病人,一些医疗机构为套取医保资金,还在账目上“骗自己”,更骗监管部门。

一些医疗机构在治病过程中通过“阴阳处方”开出高价药,实际使用普通药,以此骗取医保资金。如有的医生实际治疗患者使用一套处方,医保报账使用另一套用药更贵的处方。

中部省份某地在检查中发现,有的医院用国产每支2.8元的针剂冒充进口药,以每支38元的价格给患者使用；有的医院将患者自费药品换成可报销药品,骗取医保资金近16万元。

以“挂空床”的方式骗取医保资金是一些医疗机构惯用的手法。

今年5月底,安徽省亳州市公布的10起典型中就有3家镇卫生院存在挂空床的情况。中部省份一个地区对当地骗保行为进行调查时发现,有的乡镇卫生院病床数只有10张,但同一天住院人数却达到136人。一家县中医院一共有338名医务人员,其中就有109人在本院“挂床住院”,比例超过三成。

不仅是普通患者在一些医疗机构就诊时被当成骗取医保资金的幌子,部分医疗机构还将魔掌伸向特殊人群。

从部分省区市查处的骗保案例来看,一些医疗机构存在利用针对贫困户、低保户等特殊人群就医优惠政策,诱导本不需要住院的群众住院,骗取医保资金的行为。

山东省医疗保障局近期一份通报显示,一家医院以免费供餐、免收医疗费等行为诱导患者住院,涉嫌违规金额35.58万元；一家风湿病专科医院“大众慈善助医”项目,以车接车送、管吃管住或只交部分费用诱导参保人员住院。

骗保人员凭眼神“秒懂”

记者调查发现,一些地区的医疗机构、监管部门工作人员和部分患者之间形成了一条骗取医疗资金的灰色利益链条,不断地啃食群众的救命钱。

部分地区民营医院成为骗取医保的重灾区。中部省份某地在调查中发现,有以福建莆田系为主的多家民营医院通过医保报账近8000万元,其中骗取医保资金1500余万元。

实际上,一些民营医院虽然冠以不同的名字,但却隶属于一个控股方,穿上“不同的马甲”在多个县市注册非营利性机构,实施医保资金诈骗。

办案人员介绍,一些医疗机构和投资人针对医保报销监管环节漏洞,通过注册医疗投资管理公司,控股多家医院,有组织地进行骗保。

办案人员说,一些不法分子采取连锁经营的办法跨地跨省开办多家同类型医院,骗取医保资金,“他们在药品使用和管理人员调配上跨地流动,最大限度降低所应承担的法律风险”。

在部分民营医院内部,医务人员之间达成某种默契,医生、护士相互勾结合伙骗取医保资金。办理过多起民营医院骗保案件的人员介绍,有的医生、护士对患者需要做哪些假的或者不必要的检查项目,只要一个眼神或肢体语言就能领会,已成为医院合伙骗保的潜规则。

一些医院的医务人员之间形成了明确的分工。比如有的医务人员负责以“免费”体检和治疗为名,获取一些人的户口册、身份证、医保卡等信息,用以编造虚假住院资料。这些医院还专门发动本院员工去收集他人身份信息,再安排专人伪造住院病历报销医保资金。

有的患者被医疗机构“忽悠”住院后,连家属的信息也被利用。一名办案人员告诉记者,他们在调查中发现,一名普通宫颈炎患者被民营医院骗住院治疗花费2万多元,其家属信息又被这家医院利用虚造病历骗取医保资金1万多元。

此外,还有一些公职人员也涉足其中。中部一个省份在调查一起骗保案件中就发现,有公职人员违规向一家医院放款收息近6万元,还有公职人员违规到医院担任顾问收取报酬18万元；有的县医保局审核员非法为医院提供盖有医保局公章的空白住院证明用于骗取医保资金。

办案人员发现,有人作为医保审核员竟然通过多次修改患者资料,从外地购买虚假患者住院资料等手段,虚报、冒领医保资金50多万元。

多名办案人员反映,部分医疗机构与监管部门人士相互勾结,甚至部分患者明知个人信息被盗用,也甘于将自己的相关证卡作为医疗机构围猎医保资金的工具,已成为威胁医保资金安全的一大危害。

协和医学院教授张宏冰认为,医疗机构骗保套取医保资金,让医保资金面临风险,国家和患者遭受经济损失,还可能因为过度医疗而占用本就有限的医疗资源。

严监管亟待“查缺补漏”

多名查办骗取医保资金案件的人员认为,加强对医保资金使用的监管十分紧要,对相关制度“查缺补漏”刻不容缓。

一方面,有的职能部门不同程度给乡镇卫生院下达分配保底盈利目标,达不到目标便从拨付各乡镇卫生院的工作经费和人员工资中扣除。另一方面,监管仍存在较大的不足。据介绍,医保基金管理涉及卫计、医保、物价、市场监管等多个部门,管理链条较长、部门之间协作机制不畅。

此外,当前对欺诈骗保行为的处理力度偏轻。据办案人员介绍,相关职能部门对存在违法骗取医保资金行为的医疗机构往往采取核减一定数额补偿资金、罚款整改、暂停报销等方式处理,但未及时将其清理出医保定点单位。

去年11月,国家医疗保障局决定在全国范围内开展专项行动“回头看”,聚焦三个重点领域:对于医疗机构,重点查处诱导参保人员住院、盗刷和冒用参保人员社会保障卡、伪造医疗文书或票据、协助参保人员套取医保基金、虚记或多记医疗服务费用等行为；对于零售药店,重点查处串换药品,刷卡套取基金等行为；对于参保人员,重点查处通过票据作假骗取基金等行为。

同时,国家医保局将全面提升医保基金监管水平,包括建立“该发现的问题没发现是失职、发现不处理是渎职”的问责机制,坚持“零容忍”态度,对违法违规行为,发现一起,查处一起,加快建立基金监管长效机制,加快医保监管立法,完善智能监控体系,实行部门联动等。

记者注意到,目前不少省区市对欺诈骗保行为的打击已取得积极成效。以山东为例,自去年10月以来,山东累计检查定点医药机构28233家,约谈限期整改3797家,暂停和解除定点协议977家,累计追回医保基金4443.75万元,22人被移送司法机关。

中部某县在2017年医保基金亏损近2000万元,经过严厉打击欺诈骗保行为后,有力震慑了相关医疗机构和公职人员的不法行为,2018年这个县的医保基金结余超过8000万元。

专家认为,目前打击欺诈骗保的重点还在于构筑起一道坚实的防火墙,对医疗报销制度和执行中存在的漏洞尽快补齐。

张宏冰表示,应推进医保智能监控工作,积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量,参与医保基金监管工作。

清华大学医院管理研究院教授杨燕绥建议,建立全程智能审核监控制度和全国统一的医保基金监督制度,建立覆盖医疗机构、医务人员、药品供给商、参保患者的信息系统,建立大数据分析系统,一旦发现异常立即启动检查；完善相关法律法规和政策,建立专业执法机构,做到违规违法必究,提高犯罪成本。

来源：新华每日电讯   作者：席敏 张玉洁 陈文广 帅才