美国实施全程护理管理 加强服务满足病人需求

1 全程护理管理的产生和发展

20世纪80年代末期，美国为了解决医疗费用上涨的问题，通过全程管理推出有效的举措，在降低医疗费用的同时，保证了病人在整个医疗过程中得到他们所需要的医疗服务。美国全程管理责任人资格委员会（Commission for Case Manager Ertification）对全程管理的定义为：全程管理（Case Management）是一个合作的过程，这个过程包括了评估、计划、执行、协调、监督和评价来选择医疗服务，满足病人的健康需求，应用交流和可得到的治疗条件达到高质量收费又合理的结果。全程管理不是停留在某一阶段，也不局限于某个医疗单元，而是发生在持续医疗的全过程中，致力于不断满足病人的需求。

在大多数的全程管理系统中，护士充当了全程管理责任人（Case Manager）的角色。护士是合作者、结合者、协调者，确保以最少的资源，满足病人的医疗需求和目的。全程管理涉及到与其它医疗专业人员的合作，所以全程护理管理责任人必须具备良好的公关技巧。由于需要对病人实施整体护理，而护士又是唯一具有这一资格且能够给病人直接提供多种护理服务的专业人员。

2 全程护理管理的模式

全程护理管理以不同的模式在发展，其中经常涉及到的两种模式是全程管理的围墙内及全程管理的围墙外。尽管范围不同，但二者的原理是相同的。

2.1 围墙内的全程护理管理

美国新英格兰医疗中心和全程管理中心，为20%的住院病人指派了在围墙内的全程护理管理责任人，这些病人是经过挑选的，他们的治疗过程不仅复杂而且需要大量的医疗资源。而这些责任人通常为内、外科的责任护士，他们不仅在所工作的科室内，直接向病人提供护理，还跨越了科室界线，负责病人从入院到出院的整个医疗护理过程。虽然护理责任人不可能跟随病人转到其它科室提供直接的护理，但是他们可以与病人所在科室的责任护士积极地配合。

2.2 围墙外的全程护理管理

全程护理管理的另一种模式起始于美国的Carondelet St.Mary's医院和Tucson,Arizona医疗中心，通常称之为超越全程管理的围墙，担任全程管理责任人的护士，30%的工作时间在医院，70%是在医院外，他们是病人的合作伙伴。这种模式反映了应用共享管理原则的护理专业实践模式。在庞大的医疗网络（医院、诊所、家庭护理机构和长期护理机构）中，全程护理管理是其中的一个部门，能够向网络内的任何其它部门提供服务。在各种医疗机构中还存在着其它的全程管理模式。

全程管理责任人所从事的工作是复杂的，并富有挑战性。大多数从事这项工作的护士至少具备5年以上的临床经验。少数情况下，由社会工作者、心理学家、复健师或其他专业的人员担任全程管理的责任人。作为全程管理责任人，尽管专业不同，却有着共同的目标，在病人持续治疗的全过程中通过协调，减少医疗费用。

3 全程护理管理运转的关键

促使全程护理管理运转的关键是发展标准化路径（Critical Paths），尤其在围墙内发展的全程护理管理，标准化路径是适用于所有的病人。标准化路径是各专科一致认可的，为达到预期结果在所规定的时间范围内应实施的医疗护理，它包括了特定的项目表及标准治疗协议书。标准化路径又是一种用于每天决策病人医疗护理全程管理计划的缩写，它所列出的关键性的医疗护理措施必须在规定的时间内实施，以保证病人取得最佳的预后。如果病人在DRG（Diagnostic-Related Grouping）规定的住院天数内出院，那么全程管理被认为是成功的。标准化路径的应用进一步规范了病人的医疗护理，允许医院有计划地进行人员的安排、估计病人住院的天数及预测一些有可能发生的因素，以便于发现医疗过程中存在的问题。

4 全程护理管理的优点和要求

4.1 病人获得满意。由于全程护理管理促成了一对一的关系使病人能够获得高度的满意，而这种满意是贯穿于病人医疗全过程的。

4.2 责任心加强。全程护理责任人作为全程管理的协调人，他们必须具备高度的责任心，才能更好地了解病人，因此全程管理加强了全程护理管理责任人的责任心。

4.3 改善合作关系。全程护理管理是在责任人的协调下，各专科相互配合，共同努力完成的医疗任务的一种工作模式，而这种模式改善了各专科及各专业人员之间的合作关系。

4.4 医疗费用合理。全程管理责任人负责帮助病人选择合理的医疗服务，计划医疗费用的支付和偿还，从而使病人的医疗费用达到最合理的程度。

4.5 便于病人转入社区服务。全程责任人不仅负责协调病人医院内的医疗过程，还负责联系病人出院后进入社区服务机构、接受康复期的医疗护理，同时承担病人出院后的随访。

5 全国护理管理的实地考察

在美国学习期间，作者对哈佛医科大学教学医院BWH,进行了为期两周的参观考察。美国实行全民医疗保险，由于医疗费用的猛涨，保险公司对医疗费用控制得很严格，迫使医院缩短住院天数，BWH医院的平均住院天数为5~5.5天，如产妇住院天数为2天，心脏手术为5天，心脏移植28天左右，在这短短的住院期间，大多数的病人并不是固定住在某个病区，而是根据病情的轻重缓急及病程的发展决定应该住在哪个等级的病区。如心脏手术病人手术后第一二天在心脏外科监护室，然后再转入普通病区，手术后第五天出院回家，由家庭医疗机构派护士上门服务，每周两次，连续两周。

在BWH医院，多数手术是在门诊完成，不需住院，而住院手术是在入院的当天进行，因此手术病人必须在家完成手术前的准备。由于住院时间短，大多数的病人在出院时，病情尚未稳定，仍需要继续进行医疗和护理。因此协调管理部的工作人员必须有一定的医学专业知识和丰富的临床经验，能够对病人进行评估，判断病人需要什么，治疗方案是否合理，了解医院外的各种医疗机构能为病人提供哪些服务。除此之外，他们还指导病人如何利用他们所买的保险来支付医疗费用。全程护理管理的产生与美国的医疗制度以及医疗机构的发展有着密切的关系，随着医院诊疗流程的变化，责任制护理已远远不能满足病人的需求，因为这种模式只能满足病人住院期间的医疗需求，而全程护理管理是贯穿于病人的整个医疗过程的。医院设立这个部门的目的除了满足病人的需求外，很重要的另一方面就是确保医院能得到医疗保险机构应支付的款项。

我国自从开展“以病人为中心”的整体护理工作以来，也相继推出了责任护理、导乐分娩、手术病人的全程陪同等护理实施模式，深受病人和家属的欢迎。全程护理管理模式为护理人员发展护理学科开辟了一条新的思路。探索既符合中国国情又能满足病人需求的护理新模式是摆在我们面前的任务。

来源：医疗圈论坛