基础医疗构建HMO失败的根源：以UNITEDHEALTH为例

近来，美国医疗服务市场正在兴起创办HMO（Health Maintenance Organization）的潮流，大小各类医疗服务机构都在推出自己的保险支付计划，比如着名的医疗集团克里夫兰诊所（Cleveland Clinic）和新型保险公司Oscar Health共同推出了针对北俄亥俄地区的商业医疗保险，北加州的大型医院集团Sutter Health与大型商保Aetna共同推出针对加州北部区域的医疗保险。这两个例子只不过是自从2010年尤其是2013年以来的服务方与支付方越来越紧密结合模式的缩影。

但不幸的是，HMO失败的案例也日益增多，其中尤以仅仅依靠诊所为服务提供方的模式更容易失败。2017年5月，美国最大保险公司Unitedhealth在伊利诺伊州的HMO组织Harken Health宣布彻底关闭，而6月，曾经将自己打扮成未来基础医疗新型优质服务领先者的ZOOM+收到了来自FBI的传票，联邦当局正在调查其医疗保险欺诈的问题，在在此前，其推出的保险计划已经被俄勒冈州关闭。

不过即使是大型医院集团自身构建的HMO也面临很大的亏损，只是其自身的抗风险能力较强，比如Sutter Health在2015年推出自己的保险计划，但持续高额亏损，这也是其在2017年寻求与Aetna合作来扩大会员的主要因素。

在美国医疗支付方对服务方的压力日益增大的现实下，尤其在医疗平价法案（ACA）推出的按价值付费导致医院的服务形态发生了深刻的改变。在按价值付费的模式下，医保不再按照次数来支付，而是按照效果付费，其中核心的考核指标是再入院率是否降低。由于面临再入院率的下降，医院的营收增速明显放缓，这逼迫其从原来以住院服务为主的营收模式逐步转向以门诊、日间手术中心和系列康复服务为主的全链条衍生服务。

在这样的现实下，基础医疗的市场日益得到重视，无论是医院向其的延伸还是保险公司直接入场来开设，或是依靠资本来新建，基础医疗市场获得了一轮快速的发展，特别是ACO（责任医疗组织）在基础医疗获得了较为明确的控费效果。这使得一些支付方和投资方以为仅仅基于诊所即可开发出新型的HMO组织。但从具体的市场实践来看，基于诊所构建HMO有其先天的缺陷，这也导致了最终的失败很难避免。

首先，从会员的招募来看，基于诊所的HMO主要面向个人，很少会选择团体+个人的模式。这一方面是因为企业用户很少会去指定诊所而是希望拥有一个较为完整的医疗网络，这点上大型医疗集团的优势较为明显。另一方面是因为企业与其和诊所网络合作，不如自建企业诊所，再加上不含门诊的保险就能为员工提供完善的保障。由于只面向个人的医疗保险很难抵抗用户的逆选择，而逆选择用户推高了医疗开支，即使采用一些健康管理也很难有效去快速降低医疗成本。在这点上，Oscar Health吸取了足够的教训，由于其只面向个险，2016年的亏损超过2亿美元。

Harken Health面临的就是这个问题，虽然其诊所开发出了一系列的医疗控费措施，包括无限制的医生访问、24小时咨询、健康教练，这对诊前诊中诊后全方位覆盖了，但依旧无法避免高额的亏损。Harken Health甚至还提供瑜伽和针灸、心理咨询，为每位用户提供专职的健康管理教练，但健康管理无法避免既有用户的高额医疗开支。

其次，从服务的提供来看，仅靠诊所是无法有效吸引用户的，也是无法进行有效的控费。

从用户的需求来看，用户需要更好的服务，窄网络无法吸引他们，仅仅依靠连锁诊所去捆绑几家医院，用户并不满意，因为，第一，用户遍布整个区域，窄网络导致看病非常不方便。第二，用户希望去更优质的医疗服务机构，如果捆绑的医院并不是优质的医院，用户的需求显然无法满足。因此，除非医疗服务网络非常密集而且质量很吸引人，很难获得用户的青睐。从过去的经验来看，只有大型的区域医疗集团才有可能在HMO上成功。

从对用户进行控费来看，仅有基础医疗是远远无法控制费用的，因为最主要的开支仍然集中在医院，只有控制了医院，保险的控费能力才能真正增强。而在这点上，基于基础医疗的HMO显然是无法做到这一点的，因为其捆绑的医院不受自身控制，并没有动力去为保险计划控费。

最后，成本控制和优质服务的矛盾。HMO需要为用户提供优质服务，这需要给医生更好的薪酬和更好服务设施和其他辅助设备等，这就不可避免的推高了成本。但HMO的核心就是有效控制成本，一方面运营成本高昂，一方面却要削减成本，表面看来这是无法调和的矛盾。而真正运营成功的HMO，根本的解决办法是通过发展团险加部分个险来规避逆选择，并辅之以有效的健康管理和早期干预，降低总医疗成本，从而从总体上控制成本，但大部分HMO目前的办法是降低支付给医疗机构和医生的支付比例和价格，这种模式的可持续性很差。

总体而言，基于基础医疗来构建HMO，虽然可以在健康管理和诊后的康复等领域获得一些优势，但无论是在会员逆选择、优质服务网络和住院医疗费用控制还是优质服务和成本控制的内在矛盾上，基础医疗都是不适合来依靠自身构建HMO这一整合医疗模式的。从本质上来说，整合医疗不具有普适性，只能作为个案参考而非可以推而广之的商业模式。

来源：村夫日记

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