乡镇卫生院普遍陷入四大困境！

卫生院、村卫生室是我国医疗体系中的网底，其业务能力的高低对分流病人起到了重要的作用，但给予厚望的卫生院却在逐渐走向消亡。

卫生院的业务能力强的，常见病、多发病能够就地解决，有效缓解大医院人流；卫生院服务能力不强的，常见病、多发病就流失到县市医疗机构，加重大医院的就诊压力。医改的作用，就是要提高卫生院的医疗服务能力，强化卫生院的分级诊疗作用。但是经过此轮医改，卫生院的医疗服务能力弱化是一个不争的事实。这是与医改强基层的目标背道而驰，再这样下去，真的不知道卫生院还能够扛多久？

之前，卫生院得到政府的投入虽然微不足道，但是出于维持自我生存的需要，对医疗业务能力抓得还是很紧的。也确实有一定的服务能力，能够为当地的老百姓解决常见病、多发病的诊疗。现在，本应该寄予厚望的卫生院服务能力不升反降，导致大量的病人无序地流入上面各级医疗机构，为什么会出现这种状况呢？原因是复杂的、多方面的，但是医改的几个政策和措施的实施起到了一个推波助澜的作用。

过分强调公共卫生工作，医生无时间看病

当前过分强调公共卫生工作，导致卫生院精力分散、医疗业务能力下降。公共卫生很重要是不错，加强公共卫生能力建设也是应该的。但是当前公共卫生工作占了卫生院很大一部分精力，不管是卫生院还是卫生院的医务人员都有大量的时间和精力在落实农民健康体检、学生体检、幼托机构体检、育龄期妇女体检、为辖区内每一个居民建立健康档案、开展慢性病管理、实施健康教育等等，还有一些本不应该由卫生院承担的社会事务性工作。

医改前，卫生院虽然也拥有预防保健、卫生监督协管、计划生育等功能，但是由于要自谋生路养活自己，医疗业务能力是卫生院能够保证能吃饭的看家本领，一直不敢放松。在2003年的非典之后，国家对基层公共卫生投入加大，并明确了卫生院是以基本医疗和公共卫生为主要职责的，这是好事。

于是三大类十二项（有的省份甚至更多）公卫工作要求开展落实，那些考核的指标看起来都要半天何况要正真落实。但是由于国家对公卫工作重视，投入也大。有些卫生院光靠公卫资金就可以养活自己，这样下来医疗业务能力下降不可避免了。一个单位、一个医生的精力都是有限的，在一件事上花的精力多了，其他事情上的精力肯定少些，这是一个常识。卫生院花大量的精力在公共卫生工作上，医疗业务下滑是可以预见的。

基层基药目录不全，患者流入县医院

本来，公共卫生工作分担了卫生院的精力还不足以马上弱化业务能力。可是医改实施的两个重大政策一举摧毁了卫生院尚存的医疗服务能力。一是基本药物制度的实施。基本药物制度本意是为了规范基层用药，降低老百姓的用药负担、缓解看病难、看病贵的一大杀招。可是没想到的是，这一招直接把卫生院的服务能力砍的七零八落。

卫生院能看的病，没有药。于是乎，大量本不应该流出的病人不得不涌入县市级大医院购药。后来，有关部门对此也有察觉，于是各省纷纷出台各省的补充目录，这些目录的品种比国家的基本药品还要多。可是，病人已经流失，再要回流就难了！

新绩效考核等同吃大锅饭

另一大杀招是绩效考核。这招也挺绝的！原有卫生院有一套经过市场和单位认可的奖励考核机制，体现的是多劳多得、奖勤罚懒。绩效一实施，总量一控制。看的多的也多不了几个钱，看的少的、不做的，也少不了多少。于是乎，大锅饭回潮，同时导致不少技术骨干流失。卫生院的外科、产科、特色科室明显萎缩。这两大政策没有起到应有的作用，倒是对卫生院业务发展上来了一个釜底抽薪，实在是令人扼腕叹息！

住院医师规培断了卫生院的未来

卫生院的业务能力越来越弱化了，住院医师规范化培训政策的出台，更是让卫生院人才断层，可以说直接断了卫生院的未来！住院医师规范化培训是针对医学生进入临床工作前的专业培训，可以有效提升医学生的综合业务能力，为今后进入专科提供基础。

这是国际通行有效的培养模式。这对二三级医疗机构来说是一件好事，对卫生院等底层医疗机构来说这是一场灾难。卫生院招录一个本科生来就不容易，一下子再规培三年，三年后他还得回到与规培医院相差不知多少倍的乡镇卫生院？换做是你，你愿意么？而且现在不少二三级医院招录医务人员时把规培作为一个必要条件。这不是虹吸效应的新手段段么？卫生院拿什么与二三级医院来比拼：收入？业务水平？职业前景？哪一个都比不上人家！没有新鲜血液的补充，卫生院还会有未来么！

在国家医改中，强基层一直是一个重点，但是并没有注意到卫生院与二三级医院之间存在的巨大的差异，简单笼统地套用医院的管理模式必定失败。是时候要建立对卫生院实施区别于二三级医院的分级管理模式了，明确卫生院的工作，合理界定医疗业务与公共卫生范畴，配备相应的人员。

以上四点问题不仅仅在卫生院中存在，社区中心，村卫生室都普遍存在，实施适合基层卫绩效奖励机制，这样也许我们基层能够发挥出自己的作用。否则，继续如此，真的不知道基层还能扛多久！

来源：基层医师公社

作者：吴金华

来源：“基层医师公社”微信号   作者：吴金华