刚成立的“史上最强医保部门”将要做什么？面临哪些挑战？

五月的最后一天，一直悬而未决的国家医疗保障局终于落锤！

除了新任的领导班子，国家医保局下面的下设部门也相继被曝出，据了解，国家医保局将下设8个组成部门，包括办公室、基本医疗保险司、协议及法规司、内控监管司、信息中心、清算中心、经办中心以及医疗保险研究室。

从职能来看，基本医疗保险司将负责三保合一后的政策制定和监管工作，药品器材的招投标工作则将由协议及法规司负责，其还将与内控监管司共同拟定医保支付价值等有关事项。

随着整顿地方医保乱象的开始，作为监管部门的医保局势必将发挥更大的作用，这个刚成立的被称为“史上最强医保部门”接下来将做什么？

根据国务院于4月份发布的《政府工作报告》重点工作部门分工的意见显示，国家医保局的即将着手的重点工作如下：

（十九）推进社会体制改革。深化公立医院综合改革，协调推进医疗价格、人事薪酬、药品流通、医保支付改革，提高医疗卫生服务质量，下大力气解决群众看病就医难题。

（二十二）加大精准脱贫力度。今年再减少农村贫困人口1000万以上，完成易地扶贫搬迁280万人。深入推进产业、教育、健康、生态和文化等扶贫，补齐基础设施和公共服务短板，加强东西部扶贫协作和对口支援，注重扶贫同扶志、扶智相结合，激发脱贫内生动力。开展扶贫领域腐败和作风问题专项治理，改进考核监督方式。

（三十）增强消费对经济发展的基础性作用。推进消费升级，发展消费新业态新模式。支持社会力量增加医疗、养老、教育、文化、体育等服务供给。

（三十七）稳步提高居民收入水平。继续提高退休人员基本养老金和城乡居民基础养老金。增加子女教育、大病医疗等专项费用扣除，合理减负。

（三十九）实施健康中国战略。提高基本医保和大病保险保障水平，居民基本医保人均财政补助标准再增加40元，一半用于大病保险，让更多的人能够享受大病保险救助，扩大大病保险病种。扩大跨省异地就医直接结算范围，把基层医院和外出农民工、外来就业创业人员等全部纳入。

加大医护人员培养力度，加强全科医生、儿科医生队伍建设，推进分级诊疗和家庭医生签约服务。通过发展“互联网+医疗”、医联体等，把优质医疗资源下沉。继续提高基本公共卫生服务经费人均财政补助标准。坚持预防为主，加强重大疾病防控。改善妇幼保健服务。支持中医药事业传承创新发展。鼓励中西医结合。对境外已上市销售的药品，研究简化进口使用的审批手续，更好地保障群众用药可及。

（四十一）强化民生兜底保障。稳步提高城乡低保、社会救助、抚恤优待等标准。积极应对人口老龄化，发展居家、社区和互助式养老，推进医养结合，提高养老院服务质量。关心帮助农村留守儿童。加强城乡困境儿童保障。做好伤残军人和军烈属优抚工作。加强残疾人康复服务。健全社会救助体系，支持公益慈善事业发展。

除了上述重点工作的推进，根据中国医疗医疗保险的报道，在日前举办的“新形势下医疗保障的发展和治理”论坛上，有专家表示，新组建的医保局还将面临几大新挑战：

一是经济新常态下，医保筹资增长空间有限，通过医保管理针对有限资源提升效率的压力陡增，需要日益精细化的管理去挖掘潜力，平衡供需矛盾。因此，未来不仅需要关注基金平衡，还需要关注医疗需求的无限性与资源的有限性的平衡，运用自身优势和机制促进医疗服务质量和效率整体水平不断提升。

二是新农合和城镇居民医保整合后，新的城乡居民医保和城镇职工医保之间是稳定的分割并行还是逐步统一及如何统一将是新的挑战。

三是随着医疗救助和基本医疗保险的融合，多层次医疗保障体系将转变为基本医疗保障加补充保险的架构。参保人会提出一些新的诉求，也将出现一些新的挑战。

四是长期照护保障是完整的医疗保障体系中的重要组成部分，在当前经济形势不佳、服务市场发育不足的情况下，如何建立有效的照护保障体系需要关注。

五是需要特别关注工伤保险的管理。机构改革前，工伤保险医疗服务管理搭载于医疗保险之上，当前工伤保险继续留在人社部门进行管理，未来如何有效管理、如何与医疗保险服务管理相衔接需要观察和研究。

当然，上述专家也强调并非所有的问题和挑战都能够在短期解决，需要区分近期和远期目标，近期解决一些亟需解决的制度架构、机制建设问题，对于制度未来发展的大问题则需要前期认真研究、未雨绸缪，从现在开始策划、设计和推动。

此外，由于新医保局集合了原有众多部门的部分职能，该如何协调？有专家对此强调，新医保局整合的医保职能不仅仅是改革的利器，也是风险的集聚。权力集中，如若缺乏有效的激励约束机制，可能导致机构官僚化并降低运作效率。新的医疗保障局可谓权力集中，其管理效果关系到医疗机构发展、医药耗材企业的生存、医保基金的健康可持续及民众的医疗保障水平和医疗服务质量。

因此，多数专家建议建立有效行使权力的约束机制。有专家建议以机制淡化权力，以阳光监督权力，以第三方服务分散权力，以内部管控管好权力，以专家队伍、科学决策替代权力，以技术手段制约权力，以问责制度防止权力滥用和不作为。具体而言，建议明确医保定点的条件和程序，规范行为管理和违规责任；医药、耗材价格和支付标准管理充分发挥市场作用和协商谈判的方法；明确药品动态调整的规则，减少利益相关方干扰；医保费用实行阳光结算；发挥信息系统作用进行服务监管；建立医保购买经济学评价和协商谈判机制。还有专家建议医保局随着改革逐步将权力分散出去，逐步缩减权力。

医谷链

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来源：医谷网综合报道