中国医院竞争力报告：地县级出现"超级医院"，非公医院走向医疗集团化

近日，艾力彼医院管理研究中心与社会科学文献出版社共同主办并发布《医院蓝皮书：中国医院竞争力报告（2017~2018）——分级诊疗：路难行势在必行》。蓝皮书提到，大城市的大型医院虹吸基层医疗资源的现象是制约全国性分级诊疗制度实施和发展的主要因素。

近日，艾力彼医院管理研究中心与社会科学文献出版社共同主办并发布《医院蓝皮书：中国医院竞争力报告（2017~2018）——分级诊疗：路难行势在必行》。（以下简称“蓝皮书”）

蓝皮书提到，大城市的大型医院虹吸基层医疗资源的现象是制约全国性分级诊疗制度实施和发展的主要因素。

具体的虹吸现象有三方面：第一，大型医院虹吸优质医疗资源，包括医疗设备，信息化系统，科研项目、经费，人才教育资源，学术交流机会等；第二，医疗卫生人才的虹吸，包括医生、护士、药师、技师等医疗卫生的高端人才。第三，资源和人才虹吸带来的病人虹吸现象。只有打破三个虹吸的现状，才能实现基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动。

医院发展存在多种不均衡

蓝皮书发布的2017届医院综合竞争力指数和均衡指数显示，目前中国医院发展仍存在多种不均衡，具体表现在以下几方面。

第一，各类型医院发展不平衡。优势医疗资源主要集中在大型综合性医院，只有3家地级医院、8家中医医院进入全国顶级医院100强，目前没有非公立医院进入全国顶级医院100强，中医医院和非公立医院在西部某些经济欠发达地区贡献度较高。

第二，地区发展不平衡。各层级，各类型百强医院主要集中在东部地区，中部、西部地区医院发展水平远远落后于东部地区。在各省地级城市医院综合竞争力指数前30强中，江苏和广东两省地级城市占比超过50%，可见区域不均衡性明显。

第三，省内区域发展不均衡。这主要表现在省内资源过度集中在省会城市，其他层级不均衡性突出。发展相对均衡的是江苏、浙江和山东，其他多数省份发展明显不均衡。某些GDP总量排名靠后的省份，两极分化现象比较严重，例如，宁夏所有优势医疗资源全部集中在省会。另外，新疆、陕西、内蒙古等省份的县级医院竞争力普遍较弱。

第四，地级城市医院、县级医院均衡指数整体偏低，对所在省份综合竞争力指数贡献度偏低。蓝皮书认为县级医院贡献度偏低给现阶段全国范围内分级诊疗带来一定的困难。除江苏、浙江和山东省的地级城市医院、县级医院对全省综合竞争力指数贡献度较大外，其他省份基层医疗卫生服务体系建设均有很大的提升空间。

第五，统计分析结果显示，各省份医院综合竞争力排名与各省份GDP显现强相关趋势。在省会城市医院综合竞争力排名中，西部省会城市普遍排名靠后。在某些经济欠发达的省会城市，医院综合竞争力主要靠中医医院带动，如兰州和太原。

技术下沉是分级诊疗的关键

本书的编委会主任钟南山提到，在完善的分级诊疗标准和体系的建设过程中，技术下沉是关键。

“病人都愿意去大医院看病，是因为基层的医疗水平有限”，香港艾力彼医院管理研究中心主任庄一强指出，这是造成民众大量去三级医院就诊的根本问题。他认为可以通过让优质资源上下贯通，例如网络远程会诊等方式使技术下沉到基层，来解决大量患者都涌向三级医院的问题。

钟南山指出，分级诊疗之难，体现在三个方面：政府对公立医院的补偿机制不完善，同级、同地区医院之间的直接竞争和优质医疗资源的虹吸效应。

“政府补贴给公立医院的财政是比较不足的，大量的公立医院财政是自己挣来的，这就造成了医院之间对病患的竞争”，庄一强强调，在互相竞争的情况下实行分级诊疗，大医院没有动力将病人转出去，这一财政制度设计与分级诊疗的矛盾，是目前医改的难点之一。

至于如何破解这个难点，庄一强指出“利益共享是动力”，通过不同级别、地区之间的医联体建设，将三分之一的病患通过远程会诊留在基层，三分之一难以解决的转入大医院，剩下的三分之一由大医院下基层解决。这种医联体建设的方式，使技术得以下沉，大医院压力减轻的同时兼顾了利益。

这种医联体建设在国内不少地区已经开展。上海交大医学院附属仁济医院于今年4月迈出了医联体建设的重要一步。该院今年4月1日起取消了普通内科，保留内科专科门诊，同时该院已与4家二级医院和8家社区卫生服务中心签订了分级诊疗合作协议。

“取消普内科之后，大批的慢性病病人和一些简单的感冒、拉肚子的病人就回归社区医院，疑难杂症和危重症病人就可以得到更加有效快速的治疗”，仁济医院原普内科的医生此前表示，今后到仁济医院就医的慢性病随访患者、常见病多发病发病复诊病人都可就近前往仁济医联体内的签约医院就医。

基层医院引不进、留不住人才，以及病患对基层医院的不信任是分级诊疗的另一个难点。

“如没有政策保障，基层难以留住高水平全科医生”，全国人大代表、最美乡村医生周松勃曾表示。基层医生待遇问题一直都是近几年两会的热点话题。在基层工作的医务人员的收入水平、社会保障以及晋升发展都不如大医院。

《蓝皮书》认为，当优质的医疗技术通过医院信息互联互通（Hospital Information Connectivity，HIC）实现“人不下沉，技术下沉”时，病人才能就近得到优质医疗服务，基层医院才能留住患者，达到基层首诊。

钟南山指出，IT技术是推进分级诊疗的工具。在医院之间建立互联互通平台，形成信息共享。《蓝皮书》期望通过远程信息交互与远程会诊实现分级诊疗，达到“人不下沉，技术下沉”的效果。

近日，发改委等部门印发疑难病症诊治能力提升工程项目储备库，经专家复核、公示，确定将地方申报的113所医院纳入工程项目储备库。文件提出开展远程医疗等改革措施，通过组建跨区域专科联盟等多种形式医联体，不断缩小区域间医疗水平差距，与此同时也严禁项目医院借机扩张，虹吸基层人才和患者。

地县级出现“超级医院”

蓝皮书指出，当前我国公立医院的单体规模呈现明显的扩大趋势，这一特征在地/县300强医院中亦显现出来。

根据2016年数据，地/县300强医院中床位数大于2500张的医院有48家，超过3000张的医院甚至达到26家。地/县300强医院的床位规模为1。

此前，艾力彼医院管理研究中心于2017年9月发布“首届华人地区最佳医院100强”，包括中国大陆医院57家、中国台湾医院19家、中国香港和中国澳门医院14家、新加坡医院10家。其中，中国大陆地区最佳医院的床位规模为1.47，中国台湾地区为0.92，中国香港为0.76，中国澳门为0.47，新加坡仅为0.46。

这意味着，地/县300强医院的床位规模仅低于中国大陆最佳医院，高于中国台湾、中国香港、中国澳门地区和新加坡的最佳医院，越来越多的地/县医院床位规模超过国外顶级医院，成为超级医院。

值得注意的是，地县医院专科技术能力相对较高，与此同时，医生普遍超负荷工作。

蓝皮书指出，专科服务能力与专科规模呈现高度相关关系，即专科床位和员工越多，住院量越大。究竟是患者需求促进了这些专科规模的扩大，还是规模扩大促使专科接收更多的患者，这有可能存在互为因果的关系。

与地/县300强医院的医师人均年出院量和医师人均年住院手术量相比，地县专科30强的医师工作强度和负荷均非常大：地/县300强医院的医师人均年出院量和住院手术量分别为109人次和40例，而地县专科30强的医师人均年出院量和住院手术量则达到164人次和65例。其中，产科医师人均年出院量最高，达到270人次，其次是儿科和肿瘤内科，分别为209人和206人，这是专科中医生工作强度最大的三个科室。

社会办医走向集团化

近年来，在新医改政策的促进下，非公立医院发展迅速。据《2017年中国卫生和计划生育统计年鉴》，截至2016年底，全国非公立医院数量为16432家，占总医院数比重超过56%。

蓝皮书指出，非公立医院与公立医院发展格局差距巨大。虽然非公立医院在数量上超过公立医院，但高级别的非公立医院数量远远不足，三级非公立医院仅占全国三级医院数量的7.1%。从服务量看，非公立医院年非住院诊疗人次比例为12%，年出院人次比例为14.6%，说明非公立医院的服务能力与公立医院差距较大。从病床使用率看，非公立医院为62.8%，低于公立医院90.4%，反映出非公立医院运营效率仍然不能饱和。

“非公立医院主要是社会资本和一些央企投资，都是一个个小单体”，庄一强指出，这种情况下一些非公医院“坑蒙拐骗”的成本低，使得民众对非公医院的信任度下降。他认为，非公医院的发展需要从1.0版本升级到2.0版本，即集团化发展，“集团化发展将会产生集约效应，一家医院很难请到医术不错的医生，假如是有十家医院的医疗集团则相对比较容易。”

庄一强介绍说，早期非公医院的主营业务都是一些公立医院不去做的科室，比如性病、不孕不育，现在非公医院提供的一些服务则和公立医院趋同。

对于非公医院未来的发展，庄一强建议避开公立医院有优势的领域，“将关口前移或后移”，在如今提倡大健康的背景下，办康复医院、心理诊所、经营医养结合的产业，与公立医院差异化发展。

除了经营业务的差异化之外，广东省卫生经济学会绩效管理与评估分会会长王兴琳认为患者的看病需求是多元的，“现在不管有钱没钱，大家都去同样的医院，但老百姓看病是有分层的需求的”。王兴琳表示，目前医保付费越来越艰难的时候，商保将会发挥更大作用，以满足患者的多元化就医需求。

此前健康点也曾报道，去年国内首个取得牌照的医生集团博德嘉联把诊所开到了深圳市中心，并且与商业健康保险合作，使得商业保险与医院直接支付。

而政府对于社会办医疗机构的政策早已松动，2010年以来，国务院先后印发实施了一系列鼓励社会办医发展的文件。近日，《大型医用设备配置许可管理目录（2018年）》（以下简称《目录》）的发布将对非公医院的设备采购带来便利。

而在此前，国务院在上海的改革试点，已经显露出对社会办医疗机构的政策松动。

2017年1月17日，国务院常务会对上海浦东新区内47项审批事项进行改革试点。这其中就包含一条“取消社会办医疗机构乙类大型医用设备配置许可证核发等审批，社会办营利性医疗机构床位数逐步实行自主决定”。

此次《目录》中有6个大型医用设备从甲类调整、合并至乙类，由此将扩大试点社会办医疗机构经备案制购买的设备名单。

“从长远来看，对非公立医院购买乙类大型医用设备取消审批制，采用备案制，将使顶级非公医院的发展仅次于一流公立医院”，庄一强告诉健康点。

庄一强指出，对非公医院采购大型医用设备的利好政策，“将给予民营医院更大的发展空间”。虽然上海实施改革试点，但全国各地对非公医院的态度仍然不一，其发展仍面临很多挑战。

来源：健康点healthpoint   作者：巴根 卜艳