强基层，合理的就医秩序亟待建立

全国两会进入中末期，如何强基层被医界人大代表、政协委员热议。包括方来英、李为民、陈仲强等医界大咖在内的代表委员，将议案提案聚焦分级诊疗、医联体等与基层医疗建设的相关医改举措。

在我国，基层医疗卫生机构在数量上早已超过三级医院数量，但诊疗服务质量却难以企及，大量患者涌入上级医院，合理的就医秩序亟待建立。

强基层，离不开国家从技术、人才、财物、管理等方面给予基层帮扶。

强基层始终在行动

统计数据显示，我国基层医疗机构数量占比高达95%，但诊疗人次占比仅为55%；而数量占比仅为3%的医院，诊疗人次却高达41.2%。

这一数据直接造成的结果是地方医保费用的流失。以湖北省洪湖市人民医院为例，该市85%的百姓在市级医院就医，15%的患者需转诊到武汉等大城市医院就诊。但这15%的转出患者却带走了该市55%的医保费用。

政策希望通过强基层，实现患者首诊在基层。在刚刚过去的2017年，医联体建设与家庭医生签约服务成为强基层的关键举措。向纵深推进，2018年，政府工作报告提出通过培养全科医生队伍，助力分级诊疗制度建设。

随着国家医改方向向基层倾斜，以心医国际为代表的一批企业纷纷布局基层医疗市场。心医国际相关负责人告诉健康界，目前，心医国际已经支撑了超过150个医联体，汇集1500余名会诊专家，18万名基层医生。通过多种形式，开展了覆盖近30万名医生的教学、规范化培训、查房及病例讨论等教育培训。

在国家政策和社会资本的双重帮扶下，基层医院服务能力逐步提升，但仍需纵深推进。陕西省山阳县卫计局副局长徐毓才认为，基层医疗资源在硬件方面已有所改观，但以人才、管理、信息系统等为代表的软实力有待提升。

代表委员聚焦强基层

毫无疑问，2018年，强基层仍将唱响医改主旋律。如何突破基层医改瓶颈，代表委员纷纷献计献策。

突破一：服务能力

提高基层诊疗能力，核心在于人才队伍建设。全国政协委员陈绍军建议，要加快全科医生的一对一培养，促使其成为基层卫生服务的灵魂人物。大医院专家可与基层医生建立“终身师徒”关系，借助信息化手段、或到基层医院开展“定人帮扶”。

对于专家下沉到基层，是否会影响本院就医质量？作为2013年北京启动“市属公立医院托管区属医院”首批试点的北京中医医院最有发言权。院长刘清泉表示，医院相继选派专家38人支援顺义医院，门急诊量29000余人次，开展手术300余例，总院指导开展新技术20余项，截止到2017年底，实现双向转诊252人次。此前，刘清泉就告诉健康界，北京中医医院专家到顺义坐诊，并不会影响自身的服务质量。

另外，陈绍军还特别指出，专家指导帮扶“学徒”的表现要与其晋升职称、评优、评先挂钩。这一想法与华西医院院长李为民的提案不谋而合。李为民建议，三级医院的医生，要晋升骨干、重要业务岗位或职称，必须要有在基层医院工作的经历，以调动专家级医生自愿到基层工作的积极性。

突破二：薪酬待遇

基层医务人员首诊激励动力不足，人才留不住。如何将优秀医疗人才留在基层，成为推进分级诊疗制度建设的一大难点。其中的两大关键问题是收入及晋升。

全国人大代表、陕西省肿瘤医院院长宋张骏认为，政策要向“人”倾斜，将县级医疗中心的在编人员，派到基层工作，享受与县级医疗卫生工作人员的同等待遇。患者得到县级医生的诊治，增加患者认同感的同时，也为乡医、村医们打开了良好的职业发展、继续教育渠道，接触更多的高等级学术会议，让高层次的医学人才留在基层。

对此，陈绍军也有相同建议：以县市区级医院为核心组建“医联体”，推行“编制在县，岗位在乡”、“编制在乡，岗位在村”的人事管理模式，用身份留住人才。陈绍军还提出，设立人才引进专项基金，增加基层工作岗位补贴，增加基层医生收入。

关注基层人才发展的还有全国人大代表、吉林大学白求恩第一医院院长华树成，他建议，在职称晋升、编制、落实待遇等方面应该给予基层倾斜。拓宽职业发展渠道，允许全科医生多点执业，通过不同的选拔和培养模式，更有效地打造全科人才，让各级政府和医院的人财物投入得到最大的产出。

突破三：制度规范

据统计，截至2017年6月底，全国已有1764家三级医院开展了多种形式的医联体建设工作，占全国三级医院的80%，各地模式不尽相同。全国政协委员、中科院院士葛均波指出，缺乏统一的行政管理制度和系统的医联体运行机制，是医联体建设存在的两个主要问题。

他建议将医疗机构分为三级医院或者三级医院内的区域医疗中心、二级医院、基层医疗机构三个类别，分别承担疑难危重疾病的诊疗、一般疑难杂症及常见病多发病的诊疗、以及基本医疗公共卫生及健康管理工作。

对于转诊标准问题，葛均波建议建立疾病管理规范，对医联体内上转、下转和外转患者进行把关。基层医疗卫生机构要落实首诊负责制，对符合上转标准的患者要按规定、程序引导，协助转诊到上级医院；对符合下转条件的患者，二、三级医院要取得患者同意后，引导其转到下级医院继续进行治疗和康复。

葛均波表示，医联体内各成员单位要定期公布医疗服务信息，有序引导患者到基层首诊，建立疾病管理规范，让患者放心在基层医院就医以及完成二级预防和术后康复。

“各级政府应建立一个有利于卫生健康事业发展的领导体制，实现医疗、医保、医药联动机制。”全国政协委员、重庆医科大学附属第二医院院长任红称，统一各级医疗机构用药，完善药品供销机制。将符合条件的基层医疗卫生机构和慢性病医疗机构按规定纳入基本医疗保险定点范围。将社会办医疗机构纳入分级诊疗服务体系，包括双向转诊、家庭医生签约服务等。

此外，华树成建议，要充分发挥医保的杠杆作用，严格执行分级诊疗和基层首诊转诊制度。医保报销比例要向基层医疗单位倾斜，对不经过基层首诊直接到大医院就诊的，调整医保报销比例，让有限的医保资源发挥最大的作用。

突破四：技术

一些地方医联体存在“联而不通”的现象，医疗机构之间尚未实现信息共享，患者上下转诊时，就诊信息不能互调，检查检验互不相认，造成患者医疗成本增加，陈绍军表示，分级诊疗需要大数据信息的利用。运用大数据，实现病历系统、医保系统、卫计委数据中心互联互通，实现信息资源共享，避免信息重复操作，促进医疗资源纵向流动。

对此，心医国际负责人持有类似观点。他认为，信息化将成为上级医院与下级医院在技术培训、人才培养等方面的重要手段。据其介绍，心医国际在医联体内部开展了呼吸、肿瘤等学科共建服务，通过学科线上教育等方式，对基层医务人员进行学科进修培训。

陈绍军还建议，推进在线健康教育与健康监测、在线随访与慢病管理，逐步建设远程影像诊断系统、远程心电诊断系统、远程会诊系统。

作为新一届的全国政协委员，搜狗公司CEO王小川同样关注医联体建设，他建议国家创新医联体发展模式，推动构建新型医联体。采取“核心医院+基层卫生服务机构+数字家庭医生”三级供给模式，以大医院为核心、基层卫生服务机构为中心、数字家庭医生为入口，通过互联网、大数据、人工智能等先进数字技术，将个性化医疗服务入口主动推送至每一个中国家庭身边，将医联体内医疗资源和信息广泛贯通至患者末端，打通医疗惠民的“最后一公里”，从而变被动接受患者求诊为主动上门提供全方位全周期医疗和健康服务。

突破五：患教宣传

分级诊疗最重要的参与者之一就是患者，2018年初流感高峰期，多地三甲医院门诊人满为患，有人质疑，5亿人的“家庭医生”去哪了？服务质量欠缺、家庭医生数量不足、居民接受程度不高等，都是推进家庭医生落地尚未迈过去的绊脚石。

全国政协委员、北京市丰台区方庄卫生服务中心主任吴浩在工作中深刻感受到，公众对家庭医生认知不足，他表示，家庭医生不等于私人医生，不会对所有人都提供上门服务，而是针对签约的高龄人群或者失能等特殊人群，开展居家医疗的照护服务。分级诊疗、医联体、家庭医生等尚需加大宣传力度，患者只认大医院大专家的传统就医思维亟待转变。

来源：健康界   作者：秦晓英 郝兰兰