家庭医生签约制之中国困境

近日，国务院医改办等6部门联合印发《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》（以下简称《指导意见》）。《指导意见》提出，到2020年，力争将家庭医生签约服务扩大到全人群，形成与居民长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务家庭医生签约制之中国困境的全覆盖。家庭医生是居民健康的“守门人”，签约服务制度是一项非常好的制度。可是，就算签了，你约吗？——理想很丰满，现实很骨感！为什么？一方面是百姓对家庭医生的信任问题——医疗服务能力弱，另一方面是百姓“自然而然”到大医院看病就医的习惯问题——缺乏有力的制度杠杆。

不管在市场化国家还是在福利性国家，家庭医生签约制度都是一项基本国策。以市场化的美国为例，市场机制促使居民不得不选择“私人医生”。在美国，看病的过程其实是由病人的保险形式决定的。美国保险形式很多，较为广泛的是HMO（Health Maintenance Organization）和PPO（Preferred Provider Organization）。HMO要求保险人选择家庭医生，转诊需要家庭医生认可和推荐，保险人就诊需要在保险覆盖网络内进行。PPO没有规定家庭医生，转诊不需要家庭医生推荐，但是需要保险公司同意；保险人可以跳出保险覆盖网络就诊看其他医生，但这样的自费费用会很高。总体来说，HMO保险费用相对比PPO便宜。因此，投保者还是“自觉”选择自己的家庭医生。另外就是“看病难”，因为不知道找谁，所以“自觉”选择自己的家庭医生。美国每年有12亿人次的就诊量，其中81%发生在家庭医生的诊所。

再以福利性国家英国为例，他们实行全科医生（GP）“守门人”制度，所有居民必须在全科诊所注册后，才能进入卫生系统。有病先看GP是英国人享受免费医疗福利的必要条件。除急诊外，英国医院不直接接收普通门诊病人。因为公立系统医院所有的门诊病人都是由全科医生转诊而来，政府购买了全科医生的服务，没有全科医生的转介，病人是住不了医院、看不了专科医生的。虽然行政部门对全科诊所转诊率没有硬性要求，但转诊率会作为诊所质量评价的一个指标，过高的转诊率还将影响到全科诊所的声誉。因此，GP一般不轻易将病人转诊到医院（转诊率约为10%左右）。当然，GP一般不轻易转诊也是有其实力的。在英国，GP需经过为期10年的规范化培训才能取得独立执业资格，其临床能力较强，能够处理包括儿科在内的常见专科疾病。即使GP处理不了，有时不一定非得将病人转诊到医院，而是由GP向专科医生征询处理意见，再进行处置。确实需要转诊的，GP须给专科医生写转诊信，描述病人的基本情况，通过信息系统、电子邮件或传统信件的方式将转诊信发给专科医生。全科诊所帮助病人预约检查或挂号，并负责通知病人具体时间、地点，病人不需要自己跑。病人有权要求转诊到指定的医院，但一般情况下，病人出于对GP的信任，很少自己选择医院。英国门诊服务90%左右由全科诊所提供，平均每人每年在全科诊所就诊次数为5.5次（中国年人均诊疗次数为5.6次）。

在我们国家，家庭医生签约制为什么就这么难呢？

只有中国，医生之间、医院之间有等级之分。其实，把医院服务分级是封建等级观念。美国的医院没有等级之分而且能力均衡，是建立在医疗服务的规范化操作和医生的规范化培养之上。比如，同一个肺炎的病人，进入一般社区医院和到高大上的哈佛医院，他们之间的检查、诊断、用药、住院时间等都是一样的。正是由于同一个病在社区小医院的处理结果与在大医院的相似，因而病人没有必要千里迢迢赶去大医院。这就是美国百姓愿意在当地社区医院看病，而不是挤破头去哈佛、梅奥的原因。然而，均质化、高水平的全科医生恰恰是中国的软肋。

中国的三级医疗制度名存实亡，但行政准入森严。技术准入制度、基本药物制度和医院等级评审制约着基层医疗机构的发展。基层医疗机构等级低，技术开展不了，药品不全，病人往大医院跑，基层医疗机构想留住病人“有心无力”；同一个医生在不同等级的医疗机构，价值不同，医生往大医院跑，基层医疗机构想留住医生“有心无力”。病人跑了，经验积累少了，基层医疗机构发展平台也小，医生怎能不跑？医生跑了，想就近就医也不行了，医保支付相差也不大，病人怎能不跑？基层医疗机构陷入既缺医生也缺病人的恶性循环。

说到底还是我们没有“准备好”，政府的引导与市场的推动没有有机地结合起来，甚至两者是对抗的。

首先，如果是政府主导的，就不应该忘记医学的“初心”——预防为主，尽量使居民少生病。那么，靠现在那微薄的公共卫生经费和本来就无法施展技能的社区医生/全科医生来提供基本医疗服务，怎么能行？如果是市场的，就应该废除技术准入和医院等级，使医生不因在不同的医院或诊所价值不一样，而且技术跟医生走，基本药物也与医院等级脱钩。

其次，制定好签约基本医疗服务包，使其服务与价格挂钩，服务质量与关键核心指标挂钩（KPI）。这是打包付费以及考核家庭医生的基础。

第三，做好宣传工作，让居民明白家庭医生的价值与意义。这是建立起居民信任家庭医生的第一步。

第四，医保与保险公司要同步跟进，确立起支付制度是鼓励患者选择家庭医生，而不是鼓励患者住院和到大医院看门诊的宗旨。谁付费，谁就应该有话语权，不愿“得罪”参保人，做“好好先生”，最终还是要付出代价的。要充分发挥支付制度的杠杆作用。

第五，积极推进大医院职能的转变，控制公立医院规模扩张。目前财政补偿不足导致医院为了生存与发展盲目做大做强，甚至“大小通吃”。这座牢固垄断体制所筑成的高坝里盈聚着庞大的医疗资源，却无法释放到水坝下。应推进医师多点执业，允许大医院的医生以合理体现劳动价值的价格到社区开设医生工作室，并鼓励他们与居民签约。

第六，从根本上努力培养好全科医生，并使他们得到社会和同行的尊重。大凡在国外，居民与专科医生对全科医生都是很尊重的，而且收入不会像我们国家如此之差。在美国，全科医生社会地位较高，专科医生非常尊重他们，而且全科医生与专科医生相互配合，社区医疗给计划，临床给支持，患者和医疗团队是一种互动。

第七，积极推进互联网+社区医疗，把传统的社区医疗、公共卫生与互联网相结合，使家庭医生签约进化为网络签约全科医生。网络全科医生是一条可行之路，目前没有法律障碍，只有观念上的障碍。网络签约全科医生制度是“互联网+”下实现多赢的组织形式，既合理分诊分流病人，减少病人看病的盲目性，又提高公众健康素养，使医保资金使用更加合理，达到“医生赢、居民赢、政府赢”。因此，网络签约全科医生中该政府支出的，政府就要合理支出。

在这里，我也要提一下，我国还没有建立起科学的慢病管理模式。在美国，80%的疾病是在门诊解决，而且全科医生是主力军，这种慢病管理已形成体系，并且有组织和政策的支持，如慢病照护模式、同伴支持管理模式、专业人员指导的团体交流管理模式、自我管理能力训练计划、同伴辅导等，而在我国基本上是脱节的。所以，要想全面推进家庭医生签约服务制，政府得从政策支持、薪酬支持、任务设计等方面进行调整。

来源：廖新波的博客