朱恒鹏：行政命令下的分级诊疗或难救中国医改

实现分级诊疗的关键在于不再以行政等级制配置医疗资源，而非加强政府管控之手。

政府主导致效率低

2014年末，习近平总书记前往镇江视察时发表过如下言论：“一些大医院始终处于‘战时状态’的状况需要改观。”新医改启动至今已是第七年，但因患者在大医院高度拥堵造成的看病难、看病贵却丝毫不见缓解，反而有所加剧，习总书记所指出的，正是这一轮医疗卫生体制改革最亟需解决的问题。

相关职能部门亦对此有所动作，但迄今为止，无论是卫生部门通过行政手段强组医联体，还是医保部门在不同级别医疗机构间区别补偿比例，都难见实效。就像高端人才总是在大城市集聚，优质资源总是聚集在行业内环境最优渥的地方一样，我国的医疗卫生体系在行政等级制下运行了六十余年，好医生被大医院虹吸也是理所当然，由此，患者跟随而去自然是理性选择。

因此，实现分级诊疗的关键在于不再以行政等级制配置医疗资源，而非加强政府管控之手——体制内行政权力越大，则行政等级越高处资源越多，进一步增加对好医生的吸引力，这无疑与改革方向背道而驰。

部分三甲公立医院难能可贵地在做医联体和分级诊疗的探索，也取得了一些成绩。长期以来，有一点却让人感触很深，即公立医院在一定程度上较为顺从：政府让其干，他就去干了。这点很像卫生部门长期以来要求高等级医院对基层的帮扶，三甲医院一直作为国有单位在贡献力量，这是一种学雷锋的行为。做医联体对三甲医院来说有多少利益，笔者个人很怀疑。也因此，长期以来医联体没有形成有效的机制，效果也没有最初设计时那般理想。可以看出，仅仅靠“学雷锋”是不行的。

其实，政府要求高等级医院做医联体，帮扶基层，这一过程体现了三级医院在承担政府的任务，作为一个公家人、国有单位、党的干部，积极承担政府的任务。但效果没有达到理想的格局，体现出的是我们的政府部门做这类事的思路：政府要求你做什么，要求医院做什么（比如医联体），要求患者做什么（比如患者应该首诊在社区）。

这是一种命令思维，有人说计划经济思维就是命令思维。事实上政府应该换一个思考角度，思考医院想做什么，医生想做什么，患者想做什么？现在所有这些分级诊疗的做法，体现的都是政府主导的思路：政府希望、政府要求、政府推行。

分级诊疗重在分工分类

医联体中一个很重要的做法，是派三甲医院的专家去基层坐诊。但笔者对这个做法并不理解。实际上，如果大的医疗体制没有得到改变，现行的医疗模式无疑是最方便、效率最高的。因为分级诊疗的形成，不是简单地依靠现有的优质医疗资源下沉到基层就能够实现的。

新医改提出之际，相关部门就强调了分级诊疗，但2014年以来，相关部门似乎也意识到，医改四年下来，分级诊疗不但没有形成，反而有所退步：三级医院份额逐年上升，医保资金被三级医院虹吸等。

事实上，分级诊疗不应是“分级”，而应是“分工分类”。分级诊疗的思路，是典型的计划经济遗留下来的传统做法，准确地讲，是以公有制为主体或者公有制大一统的计划经济的工作方法，因为分级是一种典型的行政等级制。社区，名字就很典型，叫“基层”，但老百姓和医生都明白，社区就是底层，医院是高层。不管是从资源、职称、工资标准，还是设备配置、包括现在配置药品、定价，都是越往高层越高。

当我们依然保持分级、分行政等级思路的时候，优秀的医生就永远不会去基层，而患者也不会去基层。所以，一味说要患者怎么办、劝患者怎么办，显然没有用，即便医保对在基层首诊的患者提高报销比例，或者实行在基层给报销、去三甲医院不给报销的做法，其效果也不大。

我们不讲城镇职工的情况（中高收入人群），单纯地论新农合。如新农合在县内住院医保报销70％，出县降低到20％，就算如此，收入最低的农民还大量涌入三甲医院，涌向北京。“我就自费了，国家还能怎么着？”

因此，分级诊疗不应是“分级”，而应是“分工分类”。社区的大夫、家庭医生，通过形成长期固定关系，服务一个小范围人群，看的是常见病、多发病。发病率高的不一定是技术弱的。四分之一、十分之一、百分之一的发病率，社区大夫一辈子就服务这三千患者，而对于罕见病、大病，这就是专科医院要做的事，这就是分工分类。

成败在于医生自由执业

如何让优秀医生去基层？这的确是收入问题为主导。因此，建立适合医疗卫生行业的人事薪酬制度是当前医改的重要举措。如果一家机构是政府主导的公立机构，必然不会形成多劳多得、优绩优酬的优胜劣汰制度。

因此，其正确的做法，是避免让三甲医院院长琢磨建立分级诊疗体系和思考如何将好医生留在社区。三级医院是专科医院，专治疑难杂症，应让他们集中精力干好分内工作，正确的做法是让社区中心的主任们琢磨如何把患者留在基层，给社区用人自主权、收入分配自主权、经营自主权。用人自主权，让其能按照能者进、庸者出、能者上、庸者下的原则，聘人、用人、安排人，在力所能及的范围内，打造合格、称职的家庭医生团队；收入分配自主权，干得多、干得好、能吸引患者的医生，拿到更高的收入，争取形成优胜劣汰、多劳多得的人事薪酬制度；经营自主权，激励社区去开展吸引患者的业务。

所以，要建立分级诊疗体制，第一点要赋予社区中心主任们充分的权利，让他们思考怎么用好医生护士，怎么把患者吸引来。至于如何让适合做家庭医生的三甲医院大夫来社区，不用三甲医院院长来考虑，交给社区中心来考虑。

同时，还需放开医生自由执业。要形成分级（分工分类）诊疗，就要让社区大夫能够把患者留住；让三甲医院里能够、适合当家庭医生的大夫也愿意去社区，能比在三甲医院做得更多、更好。这涉及到创新性的医疗服务模式，并非一定得让医生在三甲医院天天坐诊，而是要充分发挥医生的积极性。届时医生不仅是医师，还是组织者、经营者，让其发挥经营才能，使自己、整个系统的效益最大化。

而如何调动这些医生的积极性？当务之急是让医生获得用人自主权。如何组建一个团队，形成金字塔，应由医生决定而非政府。所以，笔者认为分级诊疗最后的形成，关键在如何解放医生这支队伍，让医生有充分的自由，发挥他们的聪明才智。

来源：医药观察报