基层医疗费用迅猛增长，都到哪儿去了？

在很早很早以前，笔者就关注并提醒过基层浪费医保基金这事。

可在分级诊疗大政方针的指引下，很多决策者总以为让更多病人在基层住院看病是医改取得成绩的体现，因此并没有引起更多关注。

终于，5月6日北京市召开2019年医疗保障工作会议，北京市政协副主席、北京市医保局局长于鲁明揭开这个“盖子”。

他在报告工作时表示，首都欺诈骗保形势严峻，一些医疗机构引导患者过度就医，有社区一级的医疗机构，年医疗费用最高的竟达到近亿元。

那么，基层医疗费用迅猛增长到哪儿去了？

住院率猛增，为什么没有引起注意？

住院率是个什么东西？也许一般人不太注意这个。

实际上比较正规的说法是：住院率指某地某类人群在某一段时间内住过院的人次数与该地此类这段时间内的此类人群数量相比所得出的百分数。用一个通俗的说法就是住院率就是住院人数／总人口数，即每个人平均住院次数。中国的年住院率在2008年之后急速增长。2008年，中国住院率为8.7%，2017年，增长到17.6%，十年的时间，住院率增长一倍。

有趣的是，中国的住院率呈现明显的地区差异，经济发展较好的东部地区居民年住院率最低，西部地区最高——和经济发展水平呈反向分布。

更值得注意的是，有人认为，住院率和老龄化紧密相关，但诡异的是，新医改7年后，全国老龄化率比北京低近8%，但住院率却高了5.7%。中国社会科学院经济研究所副所长朱恒鹏认为，多出来的5.7%属于过度住院。

基层医疗机构都收住了些啥病人？

我们常常把关注的焦点放到了住院难、人满为患的大三甲医院，总以为大医院存在过度医疗和诱导病人住院的情形，往往忽视了基层医疗机构。

实际上基层医疗机构（包括乡镇卫生院、社区卫生服务中心）却是过度医疗的重灾区，这些看起来花费不大但住院人数众多的基层医疗机构却是浪费医保基金的“败家子”，他们造成的浪费不被关注，也不惊人，但却可能更加严重，就如同年久失修的水管一直在跑冒滴漏一样。据了解基层的人反映，基层医疗机构收治的住院病人绝大部分可能是并不需要住院的，因为各种政策原因，造成了病人住院。

基层出现浪费医保基金，问题在基层吗？

更为可怕的是，基层出现的这种严重浪费医保基金的问题，并没有引起决策层重视，而已经意识到这一问题的大多数人还认为，问题就出在基层医疗机构。

北京市医保局局长于鲁明就认为，一些医疗机构引导患者过度就医，有社区一级的医疗机构，年医疗费用最高的竟达到近亿元。这种话语逻辑，实际上就是，基层浪费医保基金就是一些医疗机构引导患者过度就医。

然而事实真的如此吗？未必。

大医院扩张没控住

多年来，国家三令五申提出，控制大型公立医院规模扩张，并信誓旦旦地指出，严格控制公立医院床位审批，严格控制公立医院建设标准，严禁豪华装修，公立医院病房建设应当以3-6 人间为主，严格控制公立医院大型医用设备配置，严禁公立医院举债建设，对严重超出规定床位数标准、未经批准开展项目建设、擅自扩大建设规模和提高建设标准等的公立医院，要进行通报批评，暂停大型医用设备配置许可、等级评审等审批和财政资金安排，同时要追究主要负责人责任。然而这些禁令，执行了吗？

县级医院及基层医院争上等级，便好吗？

除了公立医院扩张任性外，县级医院和基层医院上等达标一直是国家鼓励的。在县级医院服务能力建设方面，第一批建设了500家，第二批又安排了500家，后来觉得不能满足社会需要，又有增加，其核心是通过建设，使县级医院达到三级医院水平。这在一定程度上助长了县级医院争上三级医院。而在优质服务基层行活动方案中，继续坚持，凡是达到二级医院水平的可以申请二级医院评审。这一系列做法，实际上表明国家鼓励医院上等级这种规模扩张发展思路。

错误的政策诱导基层过度医疗

这方面，有医疗机构本身的问题，也有病人问题，但更多的是政策问题。医疗机构存在的问题是出于自身发展利益或经济运行压力考虑，努力多挣钱；而病人方面，有的出于对医疗服务的片面认识，认为只要有毛病，就住院治疗，花钱都是国家的，似乎住院吊吊水，自己花钱不多，还占了好大便宜。而政策方面的问题才是最主要的，诸如基层报销比例过高，健康扶贫取消起付线等等，极大地刺激了患者不恰当的医疗需求。当然，这种过度医疗，除了基层，民营医院、公立医院各有各的招数。

医保局责任重大任重道远。从目前看，打击骗保似乎是主旋律，这种治理思路的逻辑是骗保主要是“别人”的原因，不是医保政策的原因。因此，笔者担心，如此打击也许并不能 解决根本问题，打击骗保岂止只是一个打击可以了事？也许更需要的是从提高医疗保障部门的管理能力入手，如提高专业化程度、职业化能力、信息化水平。

真心期待，医保局能够快速步入正道，并一路走好。

来源：老徐评医   作者：徐毓才