招投标时代亲历者：三明没放起来的那把火，现在如何了？

每次遇到负责招投标事务的朋友，我都会很诡异地一笑……对方也都理解我的意思，说出我诡笑的含义：是啊，我工作的前景堪忧……但招投标还是在做啊……

招标挂网这个词，对所有老医药人都寓意深远，每个人都有与之相关的回忆——或是骄傲，或是惋惜，或是悲怆。

据查，我国公立医疗机构的药品招标采购始于1993年，河南省首开先河。直到2000年，在国务院办公厅《关于城镇医药卫生体制改革指导意见》中，才正式提出了试行药品招标采购制度。2002年前后在全国各省正式运行。

现在招投标已经归到医保局，医保局的工作方式已经转移到集采和支付方式改革，招投标已经没有实际意义了，为什么依然在做呢？

招标挂网经过多年运行，已经成为一个体系，各省的第一道准入门槛。“没有实际意义”不等于“没有意义”，比如，计划生育工作早就没有实际意义了，依然存在了很多年，慢慢才从单位序列中消失。

对于终将逝去的招投标，应该更多是纪念，而不是诟病。逝去的原因就是“多器官功能衰竭”，没有深入分析的必要，而是应该去认识和了解取而代之的新事物——医保支付标准。

我们当下眼见的是国家4+7集采，但这次集采只是针对一部分通过仿制药一致性评价的药品，在部分地区，用一定的市场份额，换取最低的采购价。严格意义上，这对其他产品、在其他区域，并没有指导意义。至于其他地区对这些产品，强行要求价格联动，就像二次议价一样，属于地方政策，国家医保局在口头上也不鼓励。

在我看来，这次4+7国家集采的配套政策远比集采本身意义重大，不但表达出兑现量的决心，对于落地执行过程可能出现的问题考虑周全，最重要的是，开始动用医保支付标准这个流星锤。（注：流星锤的特点就是兵器中最难练、最难用，可以远程打击、打击面广。）

其实，医保支付标准一直都是存在的，只是等同于招投标的价格，没人注意到。2015年5月，国家发改委的《关于印发推进药品价格改革意见的通知》中提出：“医保部门会同卫生管理部门,制定的医保药品支付规则,在调查药品实际市场交易价格基础上，综合考虑医保基金和患者承受能力等因素制定医保药品支付标准。在新的医保药品支付标准制定公布前，医保基金暂按现行政策支付。”

2016 年4 月国务院办公厅关于《深化医药卫生体制改革2016 年重点工作任务》中要求：“根据国家有关政策，开展基本医保药品支付标准制定工作”。11 月24 日，国家人社部再次发出《关于基本医疗保险药品支付标准 制定规则的指导意见( 征求意见稿)》。但医保支付标准为什么一直没有脱离招投标价格，出现在大家的视野呢？

2017年的詹厅，从三明到福建，想放的一把火就是医保支付标准。在仿制药一致性评价尚未实质性开展的情况下，福建方案中就按照仿制药最低价制定“医保支付结算价”。原研药按照最低价的1.5倍计算医保支付结算价，对中药注射剂非基药零支付，辅助用药和营养用药按照50%-70%的标准支付……政策出台，行业一片哗然……然后呢？就没有然后了，这把火最终没有烧起来。

虽然，医保支付标准在国际上有成熟的经验，并不意味着我们国家可以简单照搬。我国医保支付标准迟迟没有出台的原因有以下几个：

1、既然卫计部门组织了招投标，人社医保部门再出一个医保支付标准......这样不合适。

2、仿制药一致性评价的结果还没有出来，就不能以仿制药的价格来制定支付标准。

3、医保支付标准与药品价格差距越大，患者自付比例就越高，国家并不希望提高患者自付比例，增加患者负担。

4、招投标价格主要靠竞争比价和临床专家的议价，医保支付标准的形成是个复杂的过程，需要数据积累和科学精算等各项前期准备工作。

这次4+7集采配套政策中的阶梯性降低医保支付标准，意味着国家医保局正式把流星锤舞了起来。“阶梯性”体现了国家医保局的睿智，一举多得：一是“引导”过去使用非中选品种的患者向中选品种；二是如果患者希望继续使用原非中选品种，也不必突然自付比例过高，有个心理接受的缓冲过程；三是给非中选品种释放一个信号——你可以不降价，我可以不报销；四是对中选品种的正激励和政策保护。

今年是医保支付标准元年，医保支付标准还有很长的路要走。医保支付标准最简单的形成机制，已经在运行了：

有统一质量标准且充分竞争的，就通过带量采购，以最低价为医保支付标准。

没有充分竞争的创新药物，则根据对医保基金的影响（用量）和药物经济学的分析（价值），进行价格谈判。

医保支付标准中相对困难的，就是药品编码信息的标准化、医院和采购平台数据上报以及数据精算分析。医保一直在收集积累这些数据，不是为了用公式算出一个支付标准，而是在制定支付标准和价格谈判时有数据依据。

中国药科大学的丁锦希教授和他的团队，在2017年就发表了《药品医保支付标准形成的数据采集与标准化研究》，是方法论的专题研究之一。

看到这里，大家就能感受到医保支付标准与过去的招投标很大的区别。然而，中国医保支付标准中最复杂的，是中成药的医保支付标准。没有统一的质量标准，也不知道用中医还是西医的标准来评估其临床“价值”，有一大批的独家产品导致竞争不充分……

难，并不代表不可能。我查到一篇硕士论文《中成药医保支付标准的研究及探讨》，作者是北京中医药大学的硕士生刘畅，导师是杜守颖教授，文中还致谢了导师“熊先军”。如果正是现任国家医保局的熊司长，这说明在中成药医保支付标准的方向上，至少熊司长是有概念的。

文到此处，您是深吸一口气，还是长舒一口气呢？我做为一个招投标时代的亲历者，是先深吸一口气，再长舒一口气，感慨一句：时代真是变了……

医谷链

《中国DRGs的前世今生：一项舶来的医保支付机制如何本土化》

来源：E药经理人   作者：刘峻