药占比是这样逐步淡出历史舞台的

1月30日，国务院办公厅发布红头文件，对全国三级公立医院开展绩效考核。在考核指标体系中，“取消单一的药占比考核”备受关注。

“不科学的药占比考核终于被取消了”“控费如何纵深推进”“门诊、住院次均药费增幅还存在”……透过业内人士评论，既可看出大家对于这一改革举措的“欢呼雀跃”，更有对随之而来的考核目标的担忧。

其实，药占比被取消的征兆早已出现，控费组合拳已经打出，当一项政策被走偏，似乎“取消药占比是迟早的事儿。”

好的政策 南辕北辙地执行

根据国家卫健委卫生发展研究中心研究员傅鸿鹏梳理，我国目前能够找到的官方资料中，首次出现药占比是在1990年，当时我国在卫生总费用测算中纳入了“药品费用占卫生总费用比重”指标。

而我国将控制药占比作为改革目标之一，其实首先出现在上海。1994年，为了控制医疗费用和药品费用过快增长的现象，上海市推出了“总量控制，结构调整”的政策，在控费医疗费用总量基础上，控制医疗服务收入和药品费用增长速度，要求药费增长指标明显低于服务收入增长指标。

随后，我国在中央层面逐步推广上海经验。1997年，中央文件提出降低药品费用在医疗收入中的比重；2000年“总量控制，结构调整”政策出炉；2009年实施新医改以来，将“药占比”作为常规统计和监测指标；2015年，《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》提出，2017年底前试点医院将药占比降至30%以下。

药占比政策的设计初衷本是为了降低医药费用，解决药物滥用、治疗不规范等问题。但考核压力下，这一改革初衷逐渐出现偏差：药占比降低了，医疗费用却不降反升。

药占比=药品收入/（药品收入+医疗收入+其他收入），实现控制药占比的考核目标，“上有政策下有对策”的境况开始出现。

如上图所示，2000-2015年间，门诊药占比与住院药占比均在逐年下降，但人均药品费用、均次门诊药费、人均住院药费等体现患者直接医疗费用负担的指标却呈现逐年上升的趋势。

政策制定者降低药占比本是希望优化医疗费用结构，但部分医疗机构的“对策”是通过故意减少用药做小“分子”；有的则做大“分母”，使“一药难求”“大检查”“大手术”等情况不断出现。在年末考核前，部分医院机构为了达标，甚至推诿患者。

为了降低药占比，有些医院在药品采购、药品公示、药品动态监控、抗菌药物分级管理等环节制订了一系列相应管理制度，采取了综合管理措施，同临床各科室负责人签订“责任状”，确保对药占比的综合管控，这直接导致医院管理与运营陷入低效状态。

逐步淡出历史舞台

随着严控药占比政策走向南辕北辙的道路，业界对其“讨论”趋势愈演愈烈，现实促使这一举措在改革进程中逐步被淡化。

在2018年10月的某次会议上，国家医保局相关人员表明，药占比的下降并没有带来医疗费用的下降。这一表述被媒体解读为“药占比指标即将被取消”。随后，业界对此的讨论甚嚣尘上。

其实，“取消药占比”声音的出现并非空穴来风。2018年，国家医保局开展抗癌药品医保准入专项谈判，17种抗癌药被纳入医保报销目录。为了防止出现“药价降低但却买不到药”的情况，国家医保局与国家卫健委联合制定相关政策，医疗机构抗癌药品费用不纳入药占比。

此外，在国家医保局开展“4+7”带量采购过程中，中标药品实行单独考核，不纳入总额控制范围，不纳入药占比考核。

随着基药目录的公布，部分地区对药占比的控制开始松绑。2018年，国家卫健委发布《国家基本药物目录（2018版）》。 随后，辽宁省在《关于做好国家基本药物目录2018年版执行工作的通知》中明确，国家基药不纳入公立医院药占比计算范畴。

2019年1月，上海市卫健委出台《关于进一步加强医疗机构临床药事管理规范自费药品采购和使用管理的通知》，要求各医疗机构应根据诊疗科目和医疗服务需要，配备供应治疗必需药品，不应以药占比考核等理由或名义影响药品正常配备。

在药品遴选中，上海市要求优先考虑基本药物、医保目录范围内药品、国家和本市常用低价药、上海市带量采购目录范围等综合性价比高的药品，并合理控制自费药品使用比例。这一改革举措被业界视为淡化药占比的“明显举措”。

伴随部分药品药占比限制的解除，业内人士预测，药占比终究会退出我国历史舞台。而三级公立医院绩效考核实现了这一预测：用合理用药相关指标取代单一的药占比考核。

取消药占比后 如何控费？

药占比考核作为实现医疗控费的主要手段，一旦被取消，需要一系列配套举措继续实现控制医疗费用过快增长的目的。

从三级医院绩效考核指标体系来看，尽管药占比这一指标不被作为考核内容之一，但抗菌药物使用强度、辅助用药等造成医疗费用上涨的药品还将被重点监测。同时，国家将从医疗收入增幅、门诊次均费用增幅、门诊次均药品费用增幅等维度合理控制费用。

傅鸿鹏在接受媒体采访时表示，控制药占比主要治标，合理用药才能治本。要实现合理用药的政策目标，除医保基金管理外，核心还在于建立医院内生性的激励机制。例如通过医保支付方式改革和医保总量控制等方式，将药品和耗材等逐步转变为医院成本，迫使医院提升管理效能，注重切断医生与药物之间的利益联系，完善临床路径等合理用药政策。

实现医保控费，国家医保局副处长段政明在公开会议上建议，一方面要推动医疗保障立法，特别是基金监督管理的立法。在支付方式方面，宏观上要加强社会保险基金的收支预算管理；微观上实行按病种付费为主的复合式付费方式。在终端上，要继续坚持对定点医疗机构的总额控制。

实际上，推进医疗控费，2019年改革布局已经初步呈现：医用耗材实行零差率、开展DRGs付费试点、“4+7”带量采购继续推开……

各项改革举措推波助澜下，取消药占比考核后的公立医院如何在合理用药上实现改革目标？健康界将持续关注。

来源：健康界

作者：郝兰兰

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《药占比官宣取消？》

来源：健康界   作者：郝兰兰