论“国家辅助用药目录”之不可行

2018年12月22日，国家卫健委发布了《关于做好辅助用药临床应用管理有关工作的通知》(以下简称《通知》)，宣布将要制定国家版的辅助用药目录；各省在国家公布的辅助用药目录基础上，制订本省辅助用药目录,并不得少于国家辅助用药目录；二级以上医疗机构在省级辅助用药目录基础上，增加本机构上报的辅助用药品种，形成本机构辅助用药目录。现在，已有多个省份开始下发通知，为这一目录的制定提交品种清单。

国家加强辅助用药临床应用管理，本无可厚非。但以国家的名义，逐级制定一个辅助用药的目录清单，则大可值得推敲。而对进入目录的辅助用药进行控制使用性的管理，更是问题多多。

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什么是“辅助用药”？

《通知》并没有给出一个明确的概念定义。

搜狗百科给辅助用药（Adjuvant drugs）的定义为:指有助于增加主要治疗药物的作用或通过影响主要治疗药物的吸收、作用机制、代谢以增加其疗效的药物，或在疾病常规治疗基础上，有助于疾病或功能紊乱的预防和治疗的药物。

百度文库给辅助用药的定义为：指有助于增加主要治疗药物的作用或通过影响主要治疗药物的吸收、作用机制、代谢以增加其疗效的药物；或有助于疾病或功能紊乱的预防和治疗的药品。常用于预防或者治疗肿瘤、肝病以及心脑血管等重大疾病的辅助治疗。

我国《药品管理法》没有对辅助用药做出定义，甚至没有出现辅助用药的字样。我国现行批准生产和使用的所有药品，都没有给某几种药品附加或者否定其具有辅助用药的身份。

因此，从技术规范和法律规范两个方面说，辅助用药都是含糊不清的。并不适合政府部门对辅助用药做出带行政许可性的约束。

但在临床实践中确实经常出现辅助用药这个词。

一般医生使用辅助用药的目的是：在对某个病人的某个疾病的具体治疗中，对主治药物发挥“提升治疗效果、降低毒副作用、减缓不良反应”等辅助作用。

从临床实践中，可以得出这么几个结论：

1、辅助用药一定是在“某个病人的某个疾病的具体治疗中”起辅助作用，而在其他病人、或同一病人的其他疾病的治疗中，这个辅助用药也许就是主治用药。

2、辅助用药一定是协助主治药物起“助治减负”作用，这个作用的大小是因人而异、因病而异的。

3、辅助用药一定是医生根据病人病情、凭借自身技能做出的选择决定。选择的对错取决于医生水平的高低。

换言之，辅助用药是一个依附于某个具体个案的特定名词。

在中医方剂中，有君臣佐使的用药作用。在具体的一张方剂中，君药是主治用药，臣佐使是起不同作用的辅助用药。但在不同处方中，它们的位置会变化，极少有某味药被认定为只能是辅助用药。

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如何制定“辅助用药目录”？

从以上分析可知，要认定某些药物是辅助用药、某些药物不是辅助用药，是难以精准到位的，要制定目录指导处方也会是脱离实际的。

在临床实践中，只要能够促进患者疾病治疗和病后康复的药物，都是医疗所需之药，都不能偏废。

因为辅助用药是发生在具体的一个一个病例之中，所以，笼统的辅助用药清单是很难制定的。

这就好比在战争中，有主攻部队，有辅攻或佯攻部队，你可以对如何使用辅攻佯攻部队做出规定，但不能对哪些部队一定是主攻部队、哪些部队一定是辅攻佯攻部队做出规定、列出目录。

又好比在工作中，有正职，有副职，你可以对如何当好正职、如何当好副职做出规定，但不能规定哪些人一定是正职，哪些人一定是副职。

因为主攻辅攻、正职副职是在一次一次的具体案例中变化的，如同主治用药、辅助用药一样，制定不出目录清单。

至于“将本机构辅助用药以通用名并按照使用总金额由多到少排序，”上报国家卫健委以制定辅助用药目录，更是具有很大的片面性和不科学性。药物以疗效为使用价值，金额只是其产生所耗费的成本。试问，哪些药可以进入“本机构辅助用药”排序？使用金额大的就是辅助用药？使用金额大的就应该进入目录被控制使用？

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药物使用应当尊重医生的处方权

药物的使用，其目的在于疾病治疗。正是出于这样的目的，国家法律强制规定，只有经过批准的药品，方可生产、流通、使用。在疾病治疗意义上，疗效甚至超过安全性，比如有时为了疗效，不得不容忍一些药品的毒副作用和不良反应。

对于合法合格的药品，国家还通过医生对处方药的处方权，来平衡疗效和毒副作用、不良反应。处方权出自于医生的知识技能和学术资格，医生行使权力也承担责任。

中医生更是“以药物之偏纠疾病之偏”，除主治的君药外，还需要臣佐使的辅助用药来辅助、佐治、佐制和引经、调和。

所以，使用什么药为主治用药，使用什么药为辅助用药，应该是医生的知识、技能、资格的综合体现。政府部门可以提宏观的综合要求，不宜做具体的业务规定。

如果有医生片面理解辅助用药临床应用管理，一味减少辅助用药的使用，有可能影响疾病的正常治疗。

如果将来辅助用药目录和基本药物目录、医保药品目录出现品种交叉，更会引起认知的混乱和使用的无措。

而一些中成药由于疗效宽、疗程长，使用范围广，很容易被列入辅助用药进行限制。这不利于中医药的发展，不符合《中医药法》的立法精神。

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卫健委的正确思路可以有实现的正确途径

国家卫健委要加强辅助用药临床应用管理，其目的是：“落实深化医药卫生体制改革任务、控制公立医院医疗费用不合理增长的明确要求，也是减轻患者看病就医负担、维护人民健康权益的重要举措。”非常正确、非常及时。但为了实现这个目的，仅仅加强辅助用药的管理，是不够的。应当对所有的用药，都进行必要的管理。

作为医疗费用不合理增长的三大原因过度检查、过度治疗、过度用药之一的过度用药，也包括辅助用药在内。所以，应当通过遏制“不合理用药”来减少所有的过度用药。过度用药包括：

品种过度：用了不必要的多种药。包括所谓辅助用药。

数量过度：用了不必要的多量。

时间过度：可以结束疗程了，还在继续用药。

金额过度：在有疗效的范围内，选药宁选贵的，不选对的。

过度用药也成为了医患关系紧张的一大诱因。

但是，正确用药、合理用药的主体，只能是医生，这属于技术的自然垄断，不能改变。不能因为存在过度用药状况，就否定或干预医生的处方权。那样，只会使情况更加糟糕，问题更加严重。

政府应当管的是：对医生的治疗效果给以合理的经济报酬；切断医生处方与经济利益的联系；落实一些控制用药费用不合理增长的制度性、机制性安排；落实《通知》中提出的措施扩大到所有用药：“要求医师严格掌握用药指征，严格按照药品说明书使用，不得随意扩大用药适应证、改变用药疗程、剂量等。进一步加强临床路径管理，科学设计临床路径，规范临床诊疗行为。严格落实处方审核和处方点评制度，充分发挥药师在用药管理和临床用药指导方面的作用。”

建议不要制定“全国辅助用药目录”。并把“做好辅助用药临床应用管理有关工作”的要求，改成“做好药物临床应用管理有关工作”，以完整、准确、有效地达到“提高临床合理用药水平的目的。”

来源：E药经理人

作者：郭泰鸿

来源： E药经理人   作者：郭泰鸿