内镜微创保胆的发展与应用

保护胆囊精益求精

北京大学第一医院张宝善

众所周知，21世纪医学发展的方向是微创外科、生物医学和器官移植。而具体到肝胆外科领域，在提倡微创技术的同时，更应该考虑人体器官、组织的保护，例如，胆囊的某些功能是其他器官和组织不能替代的，因此，保护胆囊的微创手术更应被重视。

20年前，国内一些医生对于胆囊结石和胆囊息肉的“切胆没商量”之观点提出了异议和挑战，以北京大学第一医院为首的“内镜保胆”探索队伍，利用高科技、新技术，治疗了上万例患者，并在全国更为广泛的地区进行临床实践，挑战了传统理论。在传统观念中，保胆术后的复发率非常高，但实践证明，在严格把握适应证、在进行精密的手术操作之后，复发率可降至2%~10%。同时，临床实践让我们了解到所谓保胆术后复发率高的“秘密”，是源于既往旧式保胆取石是“盲人取石”，技术达不到完全取净结石，那么所指的复发率很大程度上是残留率。既往曾提到的“温床学说”理论存在的最大缺陷是忽略了胆囊功能的重要性，事实上，胆囊胆汁中的胆固醇来自肝脏，故温床不是在胆囊，而在肝脏。因此，“切除胆囊就是切除温床”的理论是误判。

到20世纪90年代中期，内窥镜在临床上的广泛应用将外科医生的视野延伸至胆囊内，胆结石治疗开始进入一个安全有效的新时代――新式内镜微创保胆时代。20多年来的临床实践证实了新式内镜微创保胆取石方法和理念的正确性，这是一门真正的科学。尽管在开始阶段受到了传统切胆理论的反对、嘲笑；但真正的科学技术是具有无限生命力的。我国普通外科鼻祖、已故的裘法祖院士生前曾提出“重视胆囊的功能，发挥胆囊的作用，保护胆囊的存在！”我国胆道外科专家黄志强院士也曾呼吁“内镜保胆思维是我国外科的一件大事，是21世纪的一件大事”。因此，许多外科医生在这项技术上不断实践和总结，《内镜微创保胆手术指南》（2011年）及相关的技术规范出台，大量的专着和论文发表，使该项技术和理论纳入正确的发展轨道。

微创保胆手术的临床应用：在探索中发展

北京大学首钢医院刘京山

历经22年的发展，内镜微创保胆手术逐渐成熟。在发展初期，其适应证仅限于胆囊内活动的结石，手术目的也仅仅是取出结石；对于胆囊壁病变的处理缺乏认识，对于胆囊壶腹及嵌顿的结石束手无策，尤其对于胆囊探查不充分造成胆囊管内结石残留，对于胆囊息肉也缺乏足够多的保胆技术。但随着手术经验的积累和丰富，目前微创保胆技术已日趋成熟，有经验的外科医生进行手术的过程中，胆道镜的使用能够解决越来越多的问题，显着提高了内镜保胆手术的水平。

手术入路方面微创保胆手术由早期单一的右上腹小切口开腹手术，发展为多种术式，包括腹腔镜下保胆手术及腹腔镜辅助保胆手术。其特点是进一步减小了腹部切口，减轻了术后瘢痕形成。

处理胆囊壁间结石此种情况是胆囊腺肌症的一种类型，目前的技术已可对此有效处理。在能够准确辨认的前提下，可做到“开窗取净”，避免了残留的壁间结石成为术后结石复发的可能根源。

微创保微创保胆手术的适应证有胆手术的适应证有不断扩大的趋势任何一项新技术，随着技术的进步及术者熟练程度的提高，其适应证会不断扩大，这是一般规律，保胆手术也不例外。但适应证的扩大必须是建立在保证手术质量及较低复发率的前提下，为了片面追求保胆而盲目扩大适应证的做法是不可取的。

保胆手术目前尚存在一些问题亟待解决例如，存在环形狭窄的胆囊如何处理，如何进一步降低术后结石复发率，对于非胆固醇结石如何用药物预防复发等，解决这些问题需进一步加强相关科研工作。此外，少数经营不善的医院为了招揽患者，在尚不具备相关软硬件技术条件的情况下冒然开展保胆手术，甚至仅以经济效益为唯一指标，只是想通过开展保胆手术来获取收入，这种情况应坚决反对。

保胆手术只是目前与切除胆囊相比具有很大优势的微创手术方法之一保胆手术虽然保留了大部分的胆囊，但目前切除胆囊仍是许多医院治疗胆囊结石的主要手术方法，此种状况将会长期持续。目前看来要使外科医生们接受保胆手术仍有大量的工作要做，因此，切除胆囊与保留胆囊将会长期共存。

保胆手术发展前景广阔微创保胆手术提出了最大限度保留器官生理功能的微创新理念，这意味着其将有广阔的发展前景。基于其发展的趋势，我们更要重视并正确对待结石或息肉的复发，更要严格把握保胆手术的适应证，更要认真研究手术效果不好和复发的案例，不断总结经验，以提高手术质量，促进这一技术更好地发展。

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看胆囊手术的发展历程

19世纪

1867年，被尊为“胆囊手术之父”的美国医生鲍勃斯？约翰？斯托（Bobbs John Stough）在切除患者腹部肿瘤时，偶然将胆囊剖开取出结石，并取得良好效果，这开启了手术治疗胆囊结石的先河。

1882年，德国医生卡尔？朗根布鲁赫（Carl Langenbuch）完成首例胆囊切除术。此后，Langenbuch医生提出了“胆囊切除不仅因胆囊内含有结石，还因为其能生长结石”这一“温床学说”，在此学说的影响之下，胆囊切除术不断发展，且沿用至今。

20世纪

关于是谁做了首例腹腔镜下胆囊切除术，一直存在争议，但不可否认，这为胆道疾病微创治疗打开了一扇窗。据文献记载，德国医生屈特？泽姆（Kurt Semm）从1970年开始进行腹腔镜科研攻关，用了近20年的时间，在1987年，终于首次完成了腹腔镜下胆囊切除术。

90年代中期，内窥镜在临床上的广泛应用将外科医生的视野延伸至胆囊内，胆结石治疗开始进入一个新时代――微创保胆取石时代。但是最初的微创保胆取石停留在经皮胆囊镜“保胆取石”术、体外（冲击波）震波碎石术等，但这些旧术式的并发症非常高，为“保胆取石”蒙上了阴影。

21世纪

随着纤维内镜的发展，尤其是在纤维胆道镜步入临床应用之后，在其直视下，取出胆囊内结石，在实现保胆的同时，结石取净率高、创伤小、恢复快，有效降低胆结石复发率。这种新式内镜微创保胆取石术更加体现了“以人为中心，以人的健康为中心”的医学理念。（朱星屹整理）

北京大学首钢医院内镜微创保胆发展大事记

1992年

北京大学首钢医院开展首例内镜微创保胆手术并获得成功。

2005年

由北京大学首钢医院执笔的“内镜微创保胆技术”写入原卫生部大学教材。

北京大学首钢医院普外科在国内首次在保胆手术中使用等离子碎石技术。

2007年

由北京大学首钢医院主办的全国首届内镜微创保胆学术大会在广州召开。

由北京大学首钢医院制定的“内镜微创保胆手术规范”获中国内镜医师分会专家讨论通过，成为内镜微创保胆技术的行业标准。

2008年

北京大学首钢医院获得原卫生部内镜微创保胆技术培训基地资质。

2010年

在北京大学首钢医院牵头组织下，中国医师协会内镜医师分会内镜微创保胆委员会成立。

北京大学首钢医院普外科在全国首次在保胆手术中使用钬激光技术。

北京大学首钢医院申报的“内镜微创保胆技术”获得恩德思医学科技一等奖。

2011年

由北京大学首钢医院牵头制定的《中国内镜微创保胆手术指南》获第三届全国内镜微创保胆大会通过，成为中国内镜微创保胆技术的行业指南。

2012年

北京大学首钢医院在全国率先达到内镜保胆手术超过1000例/年。

2013年

北京大学首钢医院成为中国医师协会内镜医师分会内镜保胆技术指定医院。（刘京山）

来源：中国医学论坛网