上海社保局副局长郑树忠：上海医保付费制度的四个突破_医疗健康

2014

06/04

10:15

中国医疗保险杂志医疗健康

面对新一轮医改不断深化，上海力争在以下几个方面取得新的突破。

1、完善医保付费管理制度体系

按照城乡一体化发展要求，推进医保付费制度统筹管理，将居民医保纳入总额预算体系。按照试点居民大病医保、适度放宽社会办医准入等改革举措要求，包括上海正在推进的基本药物招标采购、老年护理保障等工作实践，开展前瞻性研究，综合运用统筹协调、协商谈判、激励约束相结合等经验，建立系统规范的医保付费管理体系。

2、推进医保总额预算精细化管理

在积累医保总额预算已有经验的基础上，研究运用数学模型、点数法原理等理论，将影响医院医疗费用的有关因素合理纳入医保费用核算参数，进一步提高医保总额预算科学性、精确性。完善医保结算信息系统建设，建立健全诊疗项目库、药品代码库、执业医师库等信息资源，加强对医保付费管理的技术性支撑，提高科学化管理水平。

3、强化对医保费用支出的监管

推进医保总额预算和总额控制的同时，要加强对医疗服务行为的监控，防止医疗服务供方将控费压力向需方转移，避免从控费前的过度医疗向控费后的医疗不足转化，保障参保群众基本医疗。在加强医保监督管理的同时，加大与卫生部门联合执法力度，针对群众反映的突出问题形成有效的监督反馈机制，严厉查处各类违规违法行为。

4、探索适应医改发展要求的医保付费管理制度

上海医改方案提出了建立区域医疗联合体、构建以分级医疗为核心的医疗服务体系的改革方向，目标是建立由家庭医生负责社区签约首诊，区域医疗中心解决疑难重症和急症，康复医院、护理医院相互配套的全方位双向转诊模式。区域医疗联合体为推进医保付费方式改革提供了契机。医保部门要加快研究符合医疗联合体运行条件的医保预付模式，探索家庭医生制度下的按人头付费，完善按病种付费等多种付费方式，为深化医改、优化医疗资源配置、保障参保人员得到适宜的基本医疗服务发挥积极作用。

来源：中国医疗保险杂志

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上海社保局副局长郑树忠：上海医保付费制度的四个突破

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