一文读懂小儿严重撕裂挤压伤的诊治过程

患儿男性，6岁，广东人，因左小腿被汽车前轮辗压伤后3小时而急诊入院。

患儿于伤前5小时前被汽车前轮辗伤左小腿，家人及肇事者见损伤严重仅经当地医院简单清洗包扎便赶送我院，急诊收入外科治疗。伤后无昏迷、抽搐，无呕吐，会呼痛、能对答。出生后身体健康，无肝炎、肾炎结核病史，无其他外伤、手术及药物过敏病史，按时预防接种疫苗。

体检: T37.8℃，P110次/分，R28次/分，BP12/10kPa，体重18kg，发育正常，营养一般，神志清醒，尚合作会呼痛能对答，头颅五官外观无畸形无外伤伤痕及淤肿，脸色较苍白，口唇干燥，无发绀，张口自如，伸舌居中。舌干少津，双眼睑略凹陷，皮肤干燥、弹性尚好。未损伤处皮肤无出血点、淤斑及特殊斑疹，结膜无感染及出血性淤斑，双侧瞳孔直径3.0mm，等大等圆，对光反射灵敏，全身浅表淋巴结不大，颈软，活动自如，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，无畸形，无触压痛，两肺呼吸音清，未闻干湿罗音，心界正常，心律整齐，心率110次/分，各瓣膜区听诊未闻病理性杂音，腹平软，肝、脾未能触及，季肋区无叩击痛，全腹无压痛反跳痛，无移动性浊音。腹部听诊肠鸣音正常，脊柱无畸形及触压痛，双肾区无叩击痛，双上肢及右下肢、左髋关节、左大腿无水肿，无关节畸形，屈伸自如，肌力正常。肛门外生殖器外观无畸形，肛检指套粘正常粪便，直肠壁前后无触痛。未引出病理性神经反射。左小腿伤情见外科情况。

外科情况：左膝关节能被动运动，尚灵活。皮肤仅表皮有轻度擦伤伤痕，但髌骨下缘存有约7厘米环形皮肤，有严重挫裂伤，边缘呈不规则锯齿样，达深筋膜层，挫裂缘部分已淤黑坏死。挫裂伤口混有泥沙，污染严重，挫裂缘下小腿皮肤呈脱套样撕脱至足背中部近跖趾关节处，胫骨前缘及跟骨外露，跟骨后跟结节处，部分骨已缺损，但小腿肌肌膜完整。撕脱皮肤及小腿创面均沾有较多泥沙，污染严重，撕脱皮肤尚未见严重坏死，边缘已无活动出血。伤肢五趾仍能随意做屈伸运动，但感觉迟钝，末梢循环尚好。

实验室检查：

血红蛋白98g/L，红细胞3.2x1012/L，白细胞11.2x109/L。分类：中性0.76，淋巴0.23，血小板120x109/L。

尿常规：正常。

血液生化检查：血钠150 mmol/L，血钾5.0mmol/L，血糖7.8mmol/L，血尿素氮7.3mmol/L，肌酐78μmol/L，二氧化碳结合力22mmol/L，肝功能正常。

X线检查：胸腹部透视未见异常。左膝关节及小腿足部照片见膝关节胫腓骨踝关节无异常发现，跟骨开放性粉碎性骨折，跟骨结节处有部分骨缺损。

讨论

实习医生A：本病例的特点：诊断为该患儿属于切线动力所致的下肢撕裂挤压、开放性损伤。患儿左小腿受伤有严重的泥沙污染，应首先肌注破伤风抗毒素(TAT) 1500IU (1ml)，且伤口污染较严重用量需加倍。

实习医生B：我觉得该病例正有如下的一些特点：①患儿年龄小，仅6岁；②体质较差，体重才18公斤，有中度贫血，血红蛋白98g/L，红细胞3.2x1012/L。我看还是赶快先输血以提高病儿的手术耐受力。

实习医生C：两位同学说得都很重要。我觉得该患儿伤后5小时才送来我院急诊，且左小腿足背失去皮肤保护，有大量的血浆渗液从创面丢失，从其血液生化结果来看，有血钠、血钾偏高现象，尽管红细胞数、血红蛋白含量偏低，但那是失血所致。从其皮肤干燥，弹性比较差，眼眶有下凹，脉搏110次/分、细数，已是接近中度等渗失液的表现，且已有早期休克的表现。我建议按中度等渗性失液赶快先输平衡盐溶液或等渗盐水。

教师：患儿病情严重，要赶快进手术室进行手术，你们几位的分析都很好。必须尽快做术前准备工作，还需加一点的是，补等渗盐水的同时，滴入广谱抗生素以防伤口感染以及创伤造成的抵抗力下降引发的全身性感染。

教师：对于这种脱套性撕脱伤及不规则撕裂伤，如何下手清创？先把所有的污染物、沙子、泥土、碎屑全部清洗干净，不要用刷子刷洗，越刷沙子、碎屑越易嵌入组织间隙而难以清除。现在用利刀或利剪将污染异物的组织切去薄薄的一层，注意保护重要血管与神经，骨膜尽量保留。创面污物清除干净后，再用碘伏溶液冲洗创面。现在将创面中的游离坏死脂肪组织清除，膝盖下缘环形创缘及挫裂创面中的挫伤变淤黑或肿胀的脂肪组织清除，如皮缘有活动渗血，皮肤及色泽完整性好，剪切时有活跃渗血的浅筋膜层均应保留，尤其是骨面及腓总神经、腘动静脉处更应用皮瓣覆盖加以保护，以防止其裸露坏死而严重影响下肢功能。

实习医生D：老师，脱套样撕裂的皮肤是否清洗干净往上一拉，覆盖创面、缝合固定就行了？

实习医生E：我觉得不行。皮肤的血液供应靠得是胫前后动脉发出的经肌肉或肌间隙的穿支血管供血及营养的。现在撕脱至足背了，供血及营养血管都撕断了，盖回去肯定会坏死。不但供血、营养的血管撕断了，上段环形撕脱，静脉也都撕断了，即使足背有环形动脉为皮肤供血，血液无法回流，皮瓣也会淤肿、坏死。

实习医生F：上课时听老师讲过，带蒂皮瓣的蒂宽与皮瓣长度的比例是1:1-1.5最好，最长的不超过1:2，现在足背作蒂的皮蒂宽与皮瓣的长度已远远超过1:2了。我想直接拉上去覆盖创面是不会成活的。

教师：E医生和F医生分析很对，这种皮瓣不能往上一拉覆盖创面，缝完了事，其因如下：

这种脱套性撕脱伤是一种逆行撕脱伤，血管(动脉、静脉)、神经均断裂，损伤是十分严重的。足背所附着的皮蒂没有知名动脉逆向供应，有知名动脉供应而沿动脉行径所取的皮瓣叫轴型皮瓣，一般不受随意皮瓣长宽比例的限制，通常供血血管有多长，皮瓣就可取多长，该撕脱皮瓣无知名逆行供血动脉供血、营养，这是其一。 另外，该脱套样撕脱的皮肤，其下脂肪组织受挫伤严重。你们看，多少脂肪组织已破碎不堪出现水肿变性，甚至坏死。回盖创面后，脂肪组织液化坏死必定感染，这是其二。撕脱的皮肤游离缘修剪后切缘无活动性渗血，证明无血供，回植必失败，这是其三。包扎固定，应注意什么问题：

实习医生A：包扎要从足部开始。要露出脚趾末端以观察血循情况。包扎时要注意松紧适度，太松太紧都不利于皮片成活，这与老师刚才提到的植皮松紧适度的意义是相同的。此病例是儿童，不合作。麻醉药过后小儿会烦躁乱动，甚至会蹬腿踢脚。这样所植皮片就危险了。最好是有石膏托固定。

实习医生B：老师，该患儿的胶管引流我已于术后第二天拔掉了，今天是术后第4天了，要不要换敷料打开看看皮片长得怎样了？

教师：患儿表情安静。面色红润，呼吸平顺，脉搏平稳仅85-90次/分，体温已降到38℃以下，从这些情况来看。病情稳定。再看看术肢情况，五趾不肿胀，也无干瘦菱缩现象，末梢循环正常，且敷料干燥，无异常臭味，再轻叩，按按创面，患儿无明显疼痛表现，也就是说无明显感染症状，可以不用更换救料。否则才4天刚好是皮肤与创面建立血循环的初期，更换敷料时，难免会牵扯皮片，致内出血，反而不利皮片生长，但抗生素可待体温正常后2-3天停用。

教师：术后第9天打开敷料，查看创面，可见用凡士林油纱，不会与创面粘连，有保护作用，但揭开时要动作轻柔。膝关节节髌骨下缘挫伤清创缝合的皮肤外侧有两处黑褐色硬痴，这是皮肤坏死灶。所植皮片大部分色泽红润接近正常皮肤，仅胫骨前缘处，有约3cm x 2cm处起了水泡，这叫表皮液化，不要揭去水泡皮，否则会至皮片坏死，用碘伏溶液清毒，然后用注射器抽去水泡中的积液，让水泡皮仍起覆盖保护作用。再看踝关节、足背的皮瓣，颜色同正需皮肤，但跟骨内侧皮瓣下比较饱满，估计因骨折渗血有积血。看来我们的引流管偏外侧，此处积血积波尚未能彻底引流干净，这是个教训，这也就是临床经验的积累过程，不经临床，不细心总结，就不会有临床经验。

通过本病例，我们应注意下面几个问题：

（1）大范围软组织挫伤、撕裂或脱套伤，是一种严重损伤，因创面大量快速渗血、渗液，如不及时处理会迅速出现体克，所以手术前一定要积极纠正或预防失血失液性休克，调整好水电解质和酸碱平衡，做好术前充分准备，这样才能提高病人的手术耐受性，提高皮肤的成活率，因为人休克，皮肤就会休克。休克时间长就会不可逆。

（2）手术先要认真思考，周密计划。手术中要仔细判断组织的性质，有无存活的条件和可能性，好的不能丢，坏的不能留。这既要靠丰富的临床经验，也要靠耐心细致的观察比较和选择得当的手术治疗措施。撕脱伤的皮肤缺血时间一般不超过8h，否则即使是皮片也难以成活。

（3）术后观察处理也是手术成功与否不可忽视的重要环节，这包括引流的放置位置，包扎、固定是否合理、牢靠。针对术后出现的问题处理是否及时，得当，也影响手术的质量。同样关系到病人的康复质量，所以软组织严重挫伤的病人尤其是儿童和老人。术前，术中、术后的观察治疗处理是环环相扣，缺一不可的。