一文读懂腰椎结核的诊断与治疗

患者，女性，41岁，广东人，因腰痛、低热1年，加重伴右下肢放射痛3个月于7月21日入院。

患者于1年前无明显诱因出现腰部隐痛，痛呈持续性，无向远处放射，痛以活动时明显，卧床休息后好转，不影响行走、睡眠和工作，时有低热，体温最高达38.0℃，伴消瘦、乏力、纳差，当地医院以“腰肌劳损”予按摩推拿处理，效果欠佳，症状逐渐加重，3个月前无明显诱因同时出现右下肢放射性疼痛、麻木，当地医院以“腰椎间盘脱出”行牵引等处理，症状无缓解，转至我院康复科治疗。

既往无肝炎、肾炎、高血压、糖尿病、结核等病史，无外伤、手术及药物过敏史。

体检：体温37.3℃，脉搏81次/分，呼吸20次/分，血压12/8kPa。发育正常，神志清楚，精神疲倦，营养一般。皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅五官无异常，颈软，甲状腺不大，气管居中。双肺叩诊音清，听诊无干湿啰音。心界正常，心律整齐，心率84次/分，各瓣膜区未闻杂音。全腹软，无压痛、反跳痛，未扪及包块，肝脾于肋下未扪及，移动性浊音（-）。

专科情况：跛行入院，脊柱生理弯曲消失，“平腰”， 腰椎活动受限：屈曲30度、后伸5度及右侧弯曲5度时右下肢放射痛，左、右旋转受限，左侧弯曲10度无不适，腰椎局部无红肿，腰肌稍饱满，皮温无明显增高，腰4/5、5/骶1棘突压痛及叩痛，并伴右下肢放射痛，右直腿抬高试验30度阳性，加强试验阳性；右小腿肌肉轻度萎缩，外侧及足背浅感觉减弱，右足拇背伸肌力3-4级，右踝反射减弱，病理性神经反射未引出。其他关节检查未见异常。

实验室检查：

血常规：红细胞3.94x1012/L，血红蛋白121g/L，白细胞5.2x 109/L，中性0.653，淋巴0.219，血小板238x 109/L。尿常规正常。肝肾功能正常，血电解质正常，血沉62mm/h，PPD试验（-）， ASO 187.0kU/L，类风湿因子（-），腰椎X线照片显示腰3、4、5椎体骨质增生，腰4/5、5/骶1椎间隙变窄，胸部X线照片显示心肺未见异常。

讨论

实习医师A：患者病情具有如下特点：①中年女性；②病史1年；③无明显诱因出现腰痛右下肢放射性疼痛，痛以活动时明显，卧床休息后好转；④“平腰”，腰椎活动受限，腰4/5、5/低1棘突压痛及叩痛，并伴右下肢放射痛，右直腿拾高试验30度阳性，加强试验阳性；右小腿肌肉轻度萎缩，外侧及足背浅感觉减弱，右足拇背伸肌力3~4级，右踝反射减弱；⑤腰椎X线照片显示腰3、4、5椎体骨质增生，腰4/5、5/骶 1椎间隐变窄。

实习医师B：根据以上病情特点，如腰痛右下肢放射性疼痛、“平腰”、 右直腿抬高试验30度阳性、相应神经根支体征，诊断“腰4/5、5/骶1椎间盘脱出症”应该成立，请老师指教。

教师：目前患者以上病情特点，确实支持腰4/5、5/骶1椎间盘脱出症的诊断，但仍应排除哪些情况并做哪些进一步的检查？

实习医师C：由于患者时有低热，伴消瘦、乏力、纳差，查体腰肌饱满，叩痛，X线片似见腰大肌影饱满，腰4/5、5/骶 1椎间隙变窄，结合血沉62mm/h，虽然PPD试验（-），因排除腰椎结核，本病为慢性消耗性疾病，该患者有腰痛，活动受限，血沉增高，并有盗汗、纳差、外周白细胞数不高，中性分叶核不高，X线片似见腰大肌影饱满，腰4/5、5/骶1椎间隙变窄，支持该病。但患者体温偏高，PPD试验（-），予腰椎CT平扫检查，以助诊断。

实习医师D：该患者为41岁女性，为腰肌劳损、腰椎骨质增生的好发年龄，有腰痛，以活动时明显，卧床休息后好转及腰椎活动受限，X线片提示腰3-5椎体前缘轻度唇样改变，支持以上诊断。但患者有低热，按摩推拿处理效果欠佳，症状逐渐加重，并出现右下肢放射性疼痛、麻木，即使该诊断成立，也非主要诊断。

实习医师E：患者有神经症状和体征，且年龄为腰椎管狭窄症的好发年龄，支持该诊断，但无间歇性跛行，无症状重、体征轻的特点，须行CT或MRI进一步检查以排除。

教师：同学们分析的很好，我基本同意大家的意见，同时须提醒大家的是，对于进行性腰痛，尤其是中年以上的病人，要特别警惕转移性骨肿瘤的可能，由于X线片检查与实际病理有时间差，要经过相当时日后才能在X线片上表现出来，且该病可同时伴有神经症状，故也应考虑进一步行CT检查帮助排除该诊断。综合以上分析，我们可明确患者目前以腰椎结核或腰4/5、5/骶 1椎间盘脱出症可能性大，或二者兼而有之，应行腰椎CT或MRI以及ECT检查以明确诊断。

实习医师D：老师，腰椎CT及ECT结果已回。

教师：谢谢。对于骨科患者的影像学检查，我们应该养成首先观察普通X线片的习惯。现在从患者腰椎正侧位X线片上可观察到：腰椎生理性弯曲消失，腰4/5、5/骶1椎间隙变窄，腰3、4、5椎体骨质疏松、骨小梁变细、骨皮质变薄，骨质破坏不明显，椎弓根形状无明显改变，腰大肌软组织肿胀，提示冷脓肿存在，符合早期腰椎结核的表现。腰椎CT结果示腰4、5椎体见不规则低密度、虫蚀样溶骨性骨质破坏区，椎弓根未受波及，腰4/5、5/骶1椎间盘向右侧脱出压迫脊膜囊和神经根，周围腰大肌等软组织冷脓肿阴影存在，ECT 显示：同样部位核素聚集，因此综合影像学表现基本确诊为腰椎结核。

脊柱结核以往多见于儿童和青少年，随着结核药物和生活水平的提高，发病率一度得到控制，但近几年又有所回升，特别在边远地区，部位以腰椎多见，椎体居多，附件结核较少，多数病人有结核接触史或同时患者有其他结核病；患者早期多不明显，或以有轻微腰背痛，多易误诊为腰肌劳损或风湿病，同时伴有消瘦、纳差、盗汗、体温升高、血沉加快等全身反应。早期X线检查病变轻微，有些患者PPD试验可为阴性，容易漏诊。随着病情的发展，病灶可波及脊髓和神经，引起神经症状和体征，易误诊为腰椎间盘脱出或腰椎狭窄症。影像学检查中X线片、CT、MRI、ECT及脊髓造影，各有利弊，但X线片是最基本的检查，价值很大，且价格低廉，虽然对早期变化显示不明显，但绝对不能认为CT或MRI等高级检查可代替X线片。

综合以上病史及各项检查，基本可确诊为腰椎结核；治疗先以非手术治疗为主，可以抗结核药物治疗为主，在二联用药的基础上，加用乙胺丁醇，同时加强营养支持，卧硬板床，密切观察病情变化，防治褥疮、肺炎及泌尿系感染等并发症。

实习医师F：老师，在药物治疗的过程中，除了结核药物副作用的防治外，还有那些要注意的？

教师：由于目前抗结核药物已使用几十年，结核杆菌有耐药性，因此少数患者短期抗结核治疗效果可能不明显，症状有反复，须密切观察，不能掉以轻心，延误病情。

实习医师C：老师，如果药物、保守治疗效果不理想时，如何把握手术的适应证？

教师：骨与关节结核的手术适应证有4点：①有明显的死骨、较大的脓肿和经久不愈的窦道；②脊柱结核合并截瘫；③单纯滑膜结核或单纯骨结核经非手术治疗无效者；④早期全关节结核为了抢救关节功能。对于脊柱结核，手术目的主要有二个：①清除病灶，解除压迫；②植骨融合，稳定脊柱。同时应该了解的是，注意做好术前准备，术后须继续卧床3-6个月，抗结核药物治疗，加强营养，定期X线检查。

来源：医谷网