浙江金华试点医保DRGs付费第5年的背后

在浙江省各大医院里医保科和病案科的工作人员，他们时时关注每天的QQ群工作信息。一个名叫“浙江病案”的QQ群，共有2300多人。随着该省今年成为第一个在全省范围内推行DRGs付费改革的省份，每天，还会新加入医院医保科或者病案室的工作人员。

大家最关心的问题，非常具体：主诊断和次要诊断如何写，又如何编码。

不管他们所在的医院是公立大三甲，还是民营医院，都被DRGs这一个标准，统一在了一起。

一位嘉兴民营医院的病案人员在群里询问：10天前刚刚收了一位外伤后皮肤溃烂的患者，进行了植皮手术，植皮后对溃烂皮肤进行了细菌培养发现是葡萄球菌感染，那么疾病应该编码为“外伤”还是“葡萄球菌感染”，或者是其他的编码？

嘉兴于今年12月1日开始执行住院费用DRGs点数法付费，一个疾病的主诊断怎么写，直接决定了疾病的入组结果——错误编码将导致该入组的病种无法入组，得不到和该病种相应的支付额度，这直接影响医院收入。

病案首页，只是DRGs支付改革对民营医院的冲击的第一步，这倒逼信息化建设较弱的民营医院完善数据、提高病案质量——这是DRGs支付改革的基础。

但在浙江金华，这个从2016年就开始试点DRGs点数法付费的地级市，改革对区域内民营医疗生态更深层次的影响已经凸显了出来。

在早已完善的医院信息化的支撑下，金华医保病人的用药、耗材使用和收费情况都置于医保部门的实时、全面监控之下，因为严格控制医保费用，骨科等因为高值耗材和高额回扣导致过度医疗的重灾区，受到的冲击最大。

金华一家民营医院院长向八点健闻坦承，DRGs改革给民营医院带来的影响深远，一些不规范、生存能力不强、没有特色的民营医院将被淘汰掉，而只有找到自身定位、和最新政策磨合好了的民营医院才能生存。

医保科和信息科：DRGs的前沿阵地

9月底，浙江金华市一家民营医院迎来了一次大检查，纸质的住院病人病历堆满了会议室，二十多个从浙江省抽调过来的病案专家，从病案首页、到检查是否合理、用药是否规范等诸多方面，把这家医院过去两年的病例全部看了一遍。

虽然以前从来没这么大的阵势，但是浙江金华的民营医院都已经习惯了医保部门的严格检查。他们知道，这些检查不仅仅针对民营医院，公立医院和医保定点药房也在其中。

医院医保科工作人员邹芸（化名）下午4点刚刚从市医保局开会回来，2天后，她还要到医保局再开一次会，会议会通报年底飞行检查存在的一些问题。今年，金华当地多家药房因为套保被医保局查处、关门。

护士出身的邹芸和医院信息科的秦慧丽（化名）是DRGs改革后，这家医院里和医保局打交道最多的人。秦慧丽原本在医院的一个科室工作，2018年因为DRGs改革，医院急缺信息科工作人员，她随即接手医保信息系统的维护工作。

在医院里，她们是最了解DRGs背后的这套信息系统如何运作的人。

每天，秦慧丽的一个规定动作就是打开医院信息管理系统(HIS)，下拉直接找到医疗保险的接口。通过医保接口，医院的收费处、药房和医保局专线联网，医保病人的用药和收费情况，就置于医保部门的实时监控之下。

其中，以药品和耗材的经销存管理最为严格。秦慧丽的一项重要工作，就是将医院的药品和医保局的药品编码做好匹配。刚接手时，秦慧丽遇到过各种各样的问题，动不动一个病人就出不了院，或者是一个药开不出来，“像注射液，有各种规格，我们不懂医，开始时容易匹配错误。大概磨合了的好几个月，才过渡的比较平稳。”

当同一种通用名药品，生产厂商不一样、规格不一样时，编码就不同，如果匹配错了一个，或者匹配了忘记上传，医保的智能审核系统就会跳错，把不合理的费用扣掉。“现在是非常透明的，例如药品价格，如果医保部门规定你是卖5块，你卖到6块钱，智能审核就会扣掉1块。”秦慧丽感概，“比如说你没有这个病的诊断，你去用了这个病适应症的药，都会被医保中心实时监控到。”

系统内的药品目录变化特别快，药品编码会换，价格有时候也会出现变化，秦慧丽每隔一段时间就要去更新下载，每次更新差不多都好几十万条。如果更新后，出现本院和医保部门不匹配的项目，秦慧丽就要在自己的系统里做调整。

除了医院HIS系统里的医保接口，金华市各医院统一使用的的医院综合服务平台，则和医保结算直接挂钩。

邹芸工作的民营医院是一家专科医院，诊疗量不大，每个月的医保病历只有100多份，涉及到的病组也比较单一，所以医保病人的信息，都是邹芸手动上传。

每个月的10号之前，邹芸必须把上个月的医保病人病案首页、出院小结和手术记录上传给医保部门。20号左右，智能审核结果就会出来，邹芸就能看到扣费的明细。医保部门也会听取医院对扣费的反馈，“我们尽量反馈，能争取的，我们都要讲清楚，争取一下。”结算则要等到下个月中旬，如果数据有问题的话，医保还要延迟支付。

也就是说，10月底产生的医保费用，医院要到12月中旬才能收到，而且收到的这笔钱只是总额的90%，还有10%要等到年底才进行清算。如果医院在年底因为不合规的诊疗行为被扣罚，医保在清算时同样要进行扣费。

除了实时上传的药品耗材的经销存情况，每月上传的医保病人的病案首页、出院小结和手术记录，医保部门每个季度还会组织一次检查，把清单拉出来，一份一份看，如果发现不合理的检查费用，就会出具扣款单。根据大数据，很难造假。之前医院会通过让病人多次住院的方式，增加医保报销。现在如果大数据发现病例的内容相同、用药方式也相同的，会认为是“虚假住院”。如果查出这份病历是造假的，则移交到医保局的另一个部门介入调查，最后确定造假后，惩罚会非常严重。

秦慧丽和邹芸加了和医保支付相关的十几个工作群，群名从自查自纠、大数据监管到医保市级统筹、医保结算系统等覆盖各个领域，群里每天信息不断。大家私下都感概，在DRGs改革前，和其他医院信息科、医保科以及医保部门的沟通，从来没有这么频繁过。

金华经验：过度医疗重灾区骨科费用大幅降低

严格的医疗费用检查是和DRGs支付配套实施的，2020年是金华探索DRGs点数法支付的第5个年头。从今年（2020年）1月1日开始，金华的这套DRGs点数法付费已推向了浙江全省，让浙江成为了第一个在全省范围内推行DRGs点数法付费改革的省份。

11月底，金华的民营医院都收到了省医保局下发的78号文件。文件要求金华也要执行浙江省统一的分组体系——共998个病组。金华市目前实际可入组数为970组，这比金华试点时第一次分组的634个病组多了300多个。

78号文件并没有在民营医院的院长中引起多大余波。在过去4年多的时间里，金华的民营医院从刚开始的抱怨不断，已逐渐适应了这一新的支付方法，而DRGs对金华民营医院的影响也已显现了出来。

上述民营医院的一位工作人员，仍然记得刚开始改革时经历的震荡和迷茫期。2016年底，DRGs点数法付费在金华8家医院试点，2018年推广到金华所有医院。“我们哪知道什么DRGs，天天都培训上课，我们医保办的工作人员去培训后，回来再给我们讲课。”

刚开始用DRGs付费时，各家医院反馈了一堆的问题：“那时候我们也不懂，自己找人去问医保局，问金华中心医院、人民医院，问他们怎么去控费，一个病组最后结算出来的钱到底是多少？”

根据金华的DRGs点数法付费，区市医保部门以全市为单位计算出DRGs的基准点数。基准点数以历史发生的费用数据为主要依据。此外，将每家医院针对某个DRG病组的平均住院费用，除以该病组在全市的平均住院费，则得出每家医院的“成本（差异）系数”。“基准点数”乘以“成本系数”，即为每家医院的“医院病组点数”。

图片来源：八点健闻整理制作

一个病组的点数在一年内是固定的，但点值每个月结算时都会变化，如果一个病组在全市统筹范围内的诊疗人数增加，点值就有所减少。

金华DRGs点数付费的目标明确，就是倒逼医院挤压医疗资源浪费，解决乱用药品和耗材的问题。

在民营医院里，收到冲击最大的疾病组，正是经常使用高值耗材的骨科。一位民营医院的院长介绍，医院去年在医保上亏得最多的是骨科，例如关节置换手术。

以该民营医院某个月的DRGs计算结果为例，该院疾病组“大关节置换术”，伴重要合并症和伴随病的成本系数为0.8741，基准点数为622.1104，最后计算出来的该病组费用为51376.33元。此外，还有一个“不伴合并症和伴随病的大关节置换术”费用更低，为46881.84元。

此前在国内医院，关节置换术中，一侧髋关节置换的低、中、高三个级别的材料费分别是4万、6万和8万元左右，加上平均2到3万左右的手术和住院费用，即便使用最低级别的国产关节，关节置换手术的费用也在6万元以上，如果使用进口关节，费用更是超过10万元——Drgs支付改革后，大关节置换术的费用就降低了一半以上。

因为高值耗材的高额回扣，长期以来，骨科一直是过度医疗的重灾区。DRGs实施后，民营医院的院长们不得不控制耗材成本，因此在骨科高值耗材集采开始之前，金华过度医疗的空间就已被大大压缩。

这也倒逼上述民营医院的院长思考，在DRGs医保付费改革下，医院应该如何转型？他算了下，去年医院的总营业额在7500万左右，其中涉及到医保支付的费用大概是4000多万，但是最后结算时，被医保扣掉了900多万，最终医保支付了3000多万。

院长们：就知道狼来了，但不知道是灰狼还是白狼

改革总会带来一些震荡。不久前，金华召开了民营医院协会会议。一位与会的民营医院院长回忆了开会的场景，“哪里是开会，简直就是诉苦大会，DRGs加上疫情的影响，大家都说日子很难过。”

一些民营医院的院长描述了执行DRGs之后，自己的切身感受。“倒逼自己学习，不搞懂新的规则就很不踏实。因为医保是后支付的，点值也是变化的，医院的反应如果滞后，就像是砧板上的鱼。”

在浙江嘉兴和湖州，DRGs点数法付费已做好了准备工作，12月1日刚开始正式执行。现在，还没有人能预测，新的支付方式会给医院带来怎样的冲击。

一些民营医院院长请教有过经验的公立医院，公立医院的反馈是，前半年做好医院亏损的准备，再用半年的时间“慢慢调整”。

此前试运行的3个月，嘉兴桐乡一家民营医院的院长根据医保局发过来的点数点值，结合临床诊断分组情况，估算了下医院常见的病组大概支付多少钱，“我们算了一下，和按项目付费相比，几乎所有的病组，费用都减少了，减少幅度不小。”

这家民营医院共有100多张床位，现在床位已住满了，今年床位使用率也达到了80%多，算是不错的。这家民营医院的主要业务是医养结合和大内科疾病，以呼吸系统、内分泌系统和心血管系统疾病为主。具体到付费的疾病组，不超过200个。

此前，因为民营医院很难在外科领域和公立医院争患者，医院很少做外科手术，今年只做了几台小手术。

目前，像这家民营医院一样，很多有上百张床位、全年营收在两三千万级别左右的民营医院都选择了和公立医院差异化发展的道路。在出院均次费用、平均住院日及病床周转次数等医疗效率指标的考核下，公立医院并不愿意收诊一些需要住院治疗，而且住院时间较长的老年病和慢病患者，这些患者则成为了民营医院营收的主要来源。

上述桐乡的民营医院院长开始担心，如果按照DRGs点数法付费，“这些住院时间长的老年病就吃亏了，像脑梗后遗症，如果病组的点数和点值只给你8000元，你住院半个月还是两个月都是8000，那么对我们的冲击将是非常大的。”之前，有些慢性病人愿意留下来住院，医院会多留两天，现在是不敢留，担心住院越久，医院亏的越多。

“现在就等着明年执行（DRGs）几个月以后，我们基本上心里就有底了，现在还是不知道怎么算，没底。”从去年开始，DRGs付费就是民营医院院长们之间的热门话题，“大家都知道狼来了，但是现在，是灰狼、白狼我们都不知道。”

在湖州南浔，一家民营医院的院长同样在等待明年的1月和2月份，那时候，病组点值才会计算出来，医院也将收到第一笔通过DRGs支付的费用。

这同样是一家以医养结合为主的医院，共有200张左右的床位，长期医疗康复的的患者占到业务总量的60%，但是这位院长对待DRGs的态度相对乐观。

他认为，医保部门推行DRGs支付的初衷，“并不是针对我们这样的体量较小的民营医院，他是针对公立医院的过度医疗，还有就使用高值药品和耗材的专科医院。”他相信，医保支付改革对付的是那些之前在非法骗保套保中生存下来的医院，而不是针对老老实实发展的医院。虽然DRGs支付改革会带来阵痛期，但是医院也将在转型中找到合适自己的发展之路。

只能捡公立医院剩下的，现在积极转型医养结合

让这位民营医院院长态度乐观的，还因为一项正在酝酿中的新医保支付政策。

此前，在DRGs之外，浙江省已经在探索康复医疗、慢性精神疾病等长期住院病人的按床日付费的支付方法。经反复测算，二级医院针对慢病的床日费用限额是450元。

这位院长得知，“湖州这边前一段时间做了一个讨论稿，定的是315元，具体政策可能很快会出来。”

目前，该院的日住院费用在400元左右，其中包括了治疗性和短期急性患者——这拉高了平均费用。如果60%的医疗康复的病人能够按照床日付费，“按照每天315元的价格，对我们这样的医院来说还算可以——因为康复医疗的药品成本低，主要是器械和人力成本。”

实际上，执行DRGs点数法付费改革之后，在药品和高值耗材集采严控滥用的影响下，可预见的是，将有更多的民营医院转型到医养结合业务。

康复市场的竞争开始日渐激烈，在嘉兴桐乡，目前的七八家民营医院，除了一家骨科专科医院外，其他民营医院都已涉水康养业务。最早实行DRGs的金华市，明年好几家康养医院要开张，南浔同样要开办两三家康复类医院。

更多准备转型的民营医院仍在观望之中，他们期待按床日付费的政策能够早日出台。一家医疗集团在浙江多地有多家民营医院，去年的DRGs是集团年终总结的一个关键词。但在正式实行支付改革之前，加上各个市区相关规定不同，执行的进度也不一致，集团内部并没有统一的应对方案。

“我们希望能加强和医保部门的沟通，尽快熟悉规则。现在对民营医院来说，处于不太明朗的阶段，唯一能做的，就是控制成本，提高管理效率，先活下来。”一家浙江民营医院的院长说。

来源：八点健闻   作者：健闻朱雪琦