美国医院管理发展带给中国哪些启示？

全球来看，服务贸易比一般产品贸易难。医疗服务，因为不同国家的医疗体系不同，医疗服务贸易更难。这也是为什么到目前为止，没有一家美国知名医院可以落地我国的根本原因。

美国医疗体制并非由政府主导，是由许多独立的机构组成，在财务及服务方面主要由私人领域提供。财务的主要来源是雇主，占所有医疗支出的55%左右，政府的财务资助占大约45% 。美国医疗产业是美国最大产业之一，占GDP的18%。美国医院管理模式，是在动态的医疗体制中发展起来的，其发展脉络，对我国医院管理非常有参考价值。

我国加入WTO后，大家对比美国，认为医院管理职业化时代已经来临。至今，十七年过去了，我国仍然没有迎来医院管理职业化时代。中国医院管理发展阶段，或许已经到了美国医院管理第三阶段，随着医改深入，医保控费全面开展，管理变革正在向医院管理职业化时代迈进。

美国医院管理的发展阶段

美国医疗体制是依据美国人的价值观、社会、政治和经济等要素而形成的一种独特医疗体制。尽管存在的问题有目共睹，但美国在医学技术、医学教育及医学研究等领域，仍然执世界之牛耳。美国在医疗机构、医疗产品及医疗服务流程等方面的成就也值得我们学习。美国医院管理经历了四个发展阶段。

第一阶段：在1850年之前，美国医院基本上是各自为政、相互之间联系不多的个体服务中心的松散集合，谈不上医院管理和制度化。随着麻省总医院等一批医院的建立，医院才开始走向集中和规范化。这个时期的医院，往往由懂事会管理。

第二阶段：20世纪30年代，在《弗莱克斯纳报告（Flexner Report）》影响下，美国医学院和医院都得到了长足的发展，医学权威开始形成，医院经营管理让位于医学领导，医学权威成为医院的管理者。

第三阶段：20世纪40—50年代 ，美国医院进入了“管理挑战”阶段。各行各业的科学管理使得正规的管理人员进入医院参与管理，但是，医学领导仍然保持其权威性。到60—70年代，医院开始增多，竞争激烈，医院的机构和经营变得复杂，医生优势开始削弱，出现“共同领导”或双重权利机构共同管理医院。

第四阶段：美国医院管理方式革命性变革的是20世纪80年代 ，由于美国开展老人小儿、穷人医保，医疗费用直线上升，医院面临节约开资和财政责任造成的巨大压力，“共同管理”让位于“医院管理人员管理”。这主要是由于1983年9月3日美国国会通过了“平等税务和财政责任法案”，确定了“诊断相关性系统”（DRGs），实行管理式医疗模式。

美国医院管理变革事出有因

美国医疗体制并未由任何政府机关负责管理，也就无法像其他国家可以通过总体预算机

制，来确立全国医疗成本，并在预算范围内分配资源。

1965年，美国在全国范围内实施了老年医疗保险制度（Medicare）和贫困医疗补偿制度（Medicaid），医疗费用实施看完病就去报销的制度。结果，费用的急剧上涨，甚至超过了GDP的增长。资料显示，1965年至1980年，美国的卫生总经费由139亿美元增长至996亿美元，医疗卫生经费占GDP的百分比由2.0%增到3.8%。当时预计1990年全国卫生总经费将达3550亿美元，其中54%的医疗费用要由联邦政府负担。医疗费用的剧增，迫使政府采取措施来改革医疗付款制度。

在这种背景下，1983年9月3日美国国会通过了“平等税务和财政责任法案”，确定了“诊断相关性系统”（DRGs），建立了预付费制度。诊断相关性系统（DRGs）是由美国耶鲁大学组织和管理学院的汤普森-费特发明的。其基本原理是：建立一种确定医院各种病例类型的方法，以便对医疗服务的投入和产出，做出协调一致的评估。通过初步诊断，内外科治疗，并发症和复合发病率以及病人的年龄的基础上，第一期将病分成 470种，并确定其治疗的时间和费用。

实施DRGs后，控费效果明显。DRGS很快就被保险公司等机构所采用，并在控制住院费用和提高医疗质量方面取得了成功，其效果已影响全球大多数国家。我国也引进开发了C-DRG控费模型，正在全国推广。

对于美国医院管理者来说，实施DRGs后，在医院管理上面临巨大的挑战。首先，医院必须要做好服务，建立医院品牌，以吸引患者前来医院就医；其次，由于DRGs规定了疾病治疗时间的长短以及治疗费用的额度，必须要提升医疗技术，缩短治疗疾病的时间，才可以节省费用；第三，由于有了统一的付费模式，无论你是什么样的医院，管理者都必须进行科学管理，严格控制成本，获得利润，让医院得以持续发展。

中国医院行政管理模式

我国医疗体制的特殊性，决定了医院管理模式发展路径。

新中国成立后，我国医院管理是在计划模式下进行行政管理。1957年，卫生部召开了第一次全国医院工作会议，颁布了《综合医院工作制度》和《医院工作人员职责》。1963年，张汝光主编了我国第一部医院管理学专着：《军队医院管理》。直到1982年，卫生部重新颁发了《全国医院工作条例》和《医院工作制度及各级人员职责》。1989年，卫生部颁布了《综合医院分级管理标准》（试行草案）和《医院分级管理》（试行草案），1994年国务院颁布的《医疗机构管理条例》，算是制订医院管理的正式标准。在我国医院管理理论方面最具影响力的，应该是2003年由中国医院协会会长曹荣桂主编，中华医院管理学会、卫生部医院管理研究所组织全国医院管理界200余位专家学者编写的人民卫生出版社出版的《医院管理学》，是我国至今为止最为完善的医院管理专着。它包含了《概论》、《质量管理分册》、《人力资源管理分册》等15个分册。

曹荣桂在序中写道：“然而，医院管理作为一门科学，在我国兴起的时间尚不太长；在现任的医院管理人员中，经过医院管理学系统培训的尚不太多；国际上医院管理科学发展日新月异，赶上发达国家医院管理发展的脚步尚需努力。”

我国六十年代的医院管理着作，仅仅适合六十年代的医院管理；七十年代的医院管理着作，仅仅适合七十年代的医院管理；八十年代的医院管理着作，仅仅适合八十年代的医院管理；……遗憾的是，到目前为止，基本上还没有专门研究医院管理的原创着作出现。本质上看，我国医院管理属于行政管理，所以，每个时期的行政管理，派生出对应的医院管理。真正的科学的医院管理模式，无法和医院行政管理模式兼容。

我国医院管理改进

我国改革开放40年，涌现不少新的理论、新的方法，以及成功的案例。唯有医疗行业，由于种种原因，仍然处在行政垄断式管理阶段。医疗行业的有识之士已经认识到，医疗行业和其他行业一样，需要进行科学管理，于是，他们在全世界寻找科学的医院管理方法，在实践中应用科学管理理论和方法。

在国家“医院管理年”活动的推动下，我国医院引进了各种各样新的管理方法管理医院，医院的管理人员接受了这样或者那样的医院管理培训，很多大学开设了医院管理专业，甚至医院管理研究是生课程。遗憾的是，这些学习了专业医院管理的毕业生，毕业后，在行政管理构架下的医院，往往发挥不了作用，特别是没有对应的职称，使得一些有护理背景的医院管理研究生，毕业后改行当起了护士长，令人特别惋惜。

由于历史原因，医院的管理人员至今都没有对应的专业职称，严重阻碍了医院职业化管理的发展。随着新医改的深入，行业对医院管理人员的要求将会越来越高。

我国一些成功的民营医院，尽管受到以公立医院为主导的管理模式影响，基于营利性医院压力，他们开始学习其他服务企业经营管理经验，不断引进最新管理理念，在经营管理中取得了很大成绩。由于我国医疗行业“结构性危机”影响，民营医院生存都面临挑战，出现大面积财务亏损。创新的管理模式没有用武之地。

我国医院管理式医疗时代来临

当医改进入深水区，特别是国家对公立医院实施全面控费，将会直接引发“医院管理革命”的挑战。无论是国家层面、地方政府层面、医院经营管理层面、医生层面等，都将应对管理式医疗时代来临。

医院管理变革已经开始，甚至会成为一个“小趋势”。以行政管理为核心的旧医疗管理模式，已经不再适应市场发展，颠覆性创新的科学管理时代已经到来。

我国管理式医疗时代已经来临，它将影响到与医疗行业相关的所有产业，我们需要了解它的医院管理变革的底层逻辑，清楚认识到变革真相，这些变化是客观存在，不以我们的意志为转移。面对未来爆发式增长的医疗健康产业以及医疗行业“结构性危机”，如果我们要参与其中，就需要我们适应这些变革。

目前来看，我国医院管理正在朝职业化管理方向发展。目前公立医院医院行政管理模式以及民营医院类行政管理模式，都将快速被时代淘汰，过去医院行政管理经验归零，新的创新医院管理时代已经来临，市场正在倒逼我国医院管理变革。

突破医疗行业“结构性危机”，需要宏观医院管理理念支撑，需要从结构上实现变革，需要学习其他服务企业，颠覆性创新，快速突破，找到自己的生存空间，等待机会。我国医疗市场空间足够大，机遇与挑战并存，需要我们做好准备，在变革中改变自己，实现管理创新，抓住千载难逢的历史性机遇。

来源：健康界   作者：刘牧樵 /