新医改背景下分级诊疗制度研究

我国的医疗资源与居民的就医需求呈现“倒三角”配置，制约了医疗资源的有效利用，及影响居民的就医质量。基层医疗机构闲置率高与医疗需求缺口不断放大的矛盾日益突出。

居民对健康的需求升级，老龄化阶段的来临，导致国家本来就不足的医疗资源更为拮据。然而，国家在逐年加大医疗资源的投入，居民的就医质量和满意度提升却不尽如人意，这其中有个很重要的原因是卫生机构的布局和居民就医的方向错配。

人口老龄化/慢病管理人群基数不断增加，医疗需求缺口不断放大

1、人口老龄化形势严峻

我国居民的总体医疗需求尤其是一些慢性病、老年病的医疗需求仍在不断上升。

根据国家统计局的数据，2018年，全国人口中60周岁及以上人口2.5亿人，占总人口的17.39%，其中65周岁及以上人口1.67亿人，占总人口的11.9%。60周岁以上人口和65周岁以上人口都比上年增加了0.6个百分点，老龄化程度持续加大。

预计到2025年，六十岁以上人口将达到3亿，成为超老年型国家。

2、慢性病患者基数庞大，病程长，医疗需求不断增加

常见的慢性病主要有心脑血管疾病、癌症、糖尿病、慢性呼吸系统疾病。目前我国的慢性病患者已超过3亿人，导致的疾病负担已占到总疾病负担的70%，所产生医疗费用的增长速度已经极大超过我国居民的承受能力。

同时，以糖尿病为代表的慢性病已呈现年轻化发展趋势，严重影响到居民的生活质量和身体健康，慢病管理刻不容缓。在今年两会记者会上，李克强总理就表示，今年要把高血压、糖尿病等慢性病用药50%费用纳入报销。近日发布的《2019年国家医保药品目类调整工作方案（征求意见稿）》也拟优先考虑纳入慢性病用药。

基层医疗机构资源闲置率高

1、 医疗卫生机构中，基层医疗机构数量庞大

2018年末，全国医疗卫生机构总数达99.74万个，比上年增加1.08万个。其中：医院3.3万个，基层医疗卫生机构94.36万个，专业公共卫生机构1.80万个。与上年相比，医院增加1953个，基层医疗卫生机构增加1.06万个，专业公共卫生机构减少1862个。

2、 全国医疗机构床位占比最大的仍然是医院，其中又属公立医院占比最高

2018年末，全国医疗卫生机构床位840.4万张，其中：医院652.0万张（占77.6%），基层医疗卫生机构158.4万张（占18.8%）。

医院中，公立医院床位占73.7%，民营医院床位占26.3%。与上年比较，床位增加46.4万张，其中：医院床位增加39.9万张，基层医疗卫生机构床位增加5.5万张。每千人口医疗卫生机构床位数由2017年5.72张增加到2018年6.03张。

分级诊疗是解决医疗资源与居民健康需求不匹配的有效手段

1、分级诊疗内涵是基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动

分级诊疗指按照疾病的轻重缓急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，逐步实现从全科到专业化的医疗过程。

分级诊疗制度内涵即基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动。总的原则是以人为本、群众自愿、统筹城乡、创新机制。分两步走的分级诊疗制度建设目标，计划在“十三五”期间基本实现。

上海市是全国率先开展家庭医生制度改革的地区，通过“5+3+1”完善医疗服务体系，通过“1+1+1”签约服务做实家庭医生制度，同时不断完善配套政策，分级诊疗制度建设工作取得显着阶段性成效。国务院办公厅印发了慢性阻塞性肺疾病、冠状动脉粥样硬化性心脏病和脑血管疾病分级诊疗技术方案。

2、分级诊疗终极目标是解决“看病难，看病贵”的问题

伴随老龄化、城镇化等社会经济转型过程，居民基本健康需求增长迅速，呈现出多样化特点，给基本医疗卫生服务体系的建立与完善带来了挑战，主要体现在现有医疗服务体系布局不完善、优质医疗资源不足和配置不合理，不能有效满足激增的预防、治疗和康复、护理等服务需求。

另一方面，经济新常态下，基本医疗卫生服务体系面临提能增效的重任，以三级医院为主提供常见病、多发病的诊疗服务不仅使用了大量优质医疗资源，还引起居民就医不便，造成医疗费用负担加重，不利于从根本上解决“看病难，看病贵”问题。

我国的医疗资源与居民的就医需求呈现“倒三角”配置，制约了医疗资源的有效利用，及影响居民的就医质量。基层医疗机构闲置率高与医疗需求缺口不断放大的矛盾日益突出。

居民对健康的需求升级，老龄化阶段的来临，导致国家本来就不足的医疗资源更为拮据。然而，国家在逐年加大医疗资源的投入，居民的就医质量和满意度提升却不尽如人意，这其中有个很重要的原因是卫生机构的布局和居民就医的方向错配。

分级诊疗政策推行多年，然而成效并未达到预期

1、国家陆续推出分级诊疗政策，鼓励推动各级机构落地

2015 年 9 月 8 日，国务院办公厅印发 70 号文——《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，该意见明确要求以强基层为重点，逐步完善分级诊疗服务体系，建立健全分级诊疗保障机制。

4 月 28 日，国家卫生健康委网站发布《关于印发全国基层医疗卫生机构信息化建设标准与规范（试行）的通知》。

《通知》指出，国家卫生健康委、国家中医药局联合制定的《全国基层医疗卫生机构信息化建设标准与规范（试行）》是针对目前基层医疗卫生机构信息化建设现状，着眼未来 5-10 年全国基层医疗卫生机构信息化建设、应用和发展要求，明确了基层医疗卫生机构信息化建设的基本内容和要求。

国家卫生健康委、国家中医药局决定开展城市医联体建设试点工作，目标到 2019 年底，100 个试点城市全面启动城市医联体网格化布局与管理，每个试点城市至少建成一个有明显成效的医联体，到 2020 年，100个试点城市形成医联体网格化布局。在分级诊疗等政策背景下，医联体建设有利于推动落实急慢分治模式的同时共享医疗资源，基层医疗机构的药事服务能力有望逐步提升，引导群众基层就医。

2、全国各地对分级诊疗制度进行探索和实践，主要有四种模式，其中，医联体是主流模式

建设一个成功的医疗联合体，能够有效促进资源合理分布，优化资源配置，促进卫生事业人才良性流动，转变广大患者的就诊模式，提高地区的整体医疗水平。

可以说，医联体建设是医疗卫生服务体系的一次自我整合、自我优化、自我提升，是典型的供给侧结构性改革，它是实现资源上下贯通的有效途径，将为解决医疗卫生资源分布不均衡、发展不充分问题发挥积极作用。这是回应群众呼声、以问题为导向的谋划和设计，使群众能就近就医，在家门口享受到与大医院一样优质的诊疗和检查检验等服务，提升就医获得感。

3、然而，分级诊疗落地实施效果不尽如人意，医院诊疗人次/住院人数不降反增

2018年总诊疗人次中，医院35.8亿人次（占43.1％），基层医疗卫生机构44.1亿人次（占53.1％），其他医疗机构3.2亿人次（占3.9％）。与上年比较，医院诊疗人次增加1.4亿人次，基层医疗卫生机构诊疗人次减少0.2亿人次。2018年公立医院诊疗人次30.5亿人次（占医院总数的85.2%），民营医院5.3亿人次（占医院总数的14.8%）。

2018年入院人数中，医院2亿人（占78.6％），基层医疗卫生机构4375万人（占17.2％），其他医疗机构1061万人（占4.2％）。与上年比较，医院入院增加1017万人，基层医疗卫生机构入院减少75万人，其他医疗机构入院减少10万人。2018年，公立医院入院人数1.64亿人（占医院总数的81.7%），民营医院3666万人（占医院总数的18.3%）。

4、基层医疗资源闲置的现状并未发生大变化，床位使用率仅60%

三级医院床位使用率比基层医疗机构高 40%。三级医院床位满负荷运作，在二级医院的床位使用率刚超过80%，但在一级医院、基层医疗机构的床位使用率才 60%，闲置率较高。假设一级医院、基层医疗机构的床位使用率提高20%，那么这两种机构服务的住院人数容纳量就能提高几千万人。

分级诊疗推行主要障碍包括两个方面：居民不均衡的就医习惯和基层医疗机构专业性不足

1、不均衡的就医习惯源于不信任感，使得医疗费用支出偏高

居民不均衡的就医习惯源于居民对基层医疗机构的不信任。理想的诊疗模式是“基层医疗能解决大部分基本的医疗需求，二级、三级医院主要处理疑难重症和医学科研”。

然而，由于多年基层医疗建设的投入较少，让居民对于基层医疗信任感缺失，近年来加大投入并引导，然而就医习惯需要长时间的培养和扭转。

三级医院的人均门诊费用、人均住院费用、日均住院费用基本上达到了二级医院的 2 倍，比其他医疗机构的费用支出高得多。基于医保控费的需求，需要合理调整居民的就医习惯，有效地降低医疗费用支出。

2、目前基层医疗机构专业性受制于执业医师短缺，分级诊疗的成效主要受医疗人力资源影响

目前来看，分级诊疗政策逐步进入了重点攻坚期，人、财、物是发展的三大要素，其中“人”是限速的重要瓶颈。一个非常大的制约因素是执业医师长期以来供不应求，任务繁重。尽管执业医师团队不断壮大，2018年达到 301万人，但是执业医师增长速度仍然慢于诊疗量增长，2018年平均一个医师的年诊疗量接近 3 千人次。

执业医师分布不均也是制约分级诊疗推进的阻力之一。高等级医院数量少、诊疗量大、科室齐全，一直以来拥有大量高水平的执业医师，2018年平均每个三级医院拥有接近400位医师，远超二级及一级医院。对比而言，基层医疗卫生机构的医师更是寥寥无几，2017 年平均每个城市基层机构拥有 2.5位医师，农村则不足1位执业医师。

“目前，社会、政府、业界对分级诊疗制度的认识和把握并未完全到位，还存在各种分歧。即便在医疗行业内部，也有不少人认为基层医疗就是低水平医疗，这一观点是不科学的，亟待纠正。”全国政协委员、中国医院协会副会长方来英表示，基层医疗服务并不等于低水平医疗服务。之所以推进分级诊疗建设，并不是要区分不同层级的优劣，而是要根据不同定位，突出和强化各级医疗机构自身的优势和特色。

“只有基层医疗机构满足了百姓大部分医疗服务需求，分级诊疗的“底儿“才能兜住。现在很多老百姓不愿意到基层医院看病，最主要的原因就是担心基层医院看不好病，甚至会担心出现误诊误治情况，从而延误治疗。”吴浩介绍，为了解决群众的“心病”，方庄社区正在加紧探索基层医疗机构提升服务能力的路径，目前已构建出智慧化的社区卫生服务体系，并利用人工智能为全科医生赋能。“去年方庄社区的‘智慧家医’模式还入选了北京市改革开放40周年成果展，被北京市政府重点推介。”

来源：新康界