医改的难和易

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2003年8月，非典的阴影还未完全散去、在全国上下沉痛反思公共卫生体系漏洞的大背景下，卫生部委派了几名官员到当时号称“公立医院全被卖光了”的江苏宿迁进行调查。

调查中，确认全市135个公立医院，有134所已经通过产权置换，被改造成了股份制、混合所有制、个人独资等多种类型的医疗机构，实现了民有、民营。卫生部的一位领导当场就急了，转头质问宿迁市卫生局局长葛志健：“你还是不是一个卫生局长？”

这是可以载入中国医改历史的经典一问。它不仅代表了第一阶段医改中关于“市场主导”和“政府主导”争论的激烈程度，也带出了政府主管部门与医改的关系。而后者是牵动中国医改难易变化最重要的一根绳子。

医改以2009年为界限，可分为两段，恰好都有一小段时间是推进比较快，也比较容易的。

第一阶段中，改革最快、最出现效果的是对医院的“放权搞活”。这一思路实际上从1979年就基本确定了，这一年元旦，当时的卫生部部长钱信忠接受新华社记者采访时提出：“卫生部门也要按经济规律办事。”

之后，虽然伴随各种积累的质疑和反对，卫生部旗下的官方媒体，甚至一天之内汇集7篇反对文章，力陈医疗卫生的公益属性，不能以“市场化”代替。但在全国上下掀起的改革浪潮热烈气氛中，医疗卫生系统最终确定的改革思路，跟其他领域学习农村联产承包责任制如出一辙：给政策不给钱，放权，调动积极性，自己找活路。

这为医疗卫生系统带来了前所未有的大发展。根据《南方周末》回顾中国医改历史的报道，中国医疗机构的数量从1980年的18万家，快速增加到2000年的32万家，却也埋下了乱象丛生的种子。

《医药产业资讯》杂志社副社长张浩臣，在接受《南方周末》采访时曾回忆自己在河南一家公立医院工作的感受：“那个乱啊，办民营医院就像办乡镇企业，公立医院到处合作办专科，医生专家到处走穴。”

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乱相的背景之一，是放权之后，财政对卫生投入的萎缩。根据卫计委卫生发展研究中心的统计，政府卫生支出占GDP比例，在1985年是1.2%，1990年是1.0％，1995年是0.6%，政府卫生投入占卫生总费用的比例，在1985年超过38%，到1995年已降到不足18%。

开头提到的那个把“公立医院全部卖掉”的宿迁，本身就是个穷地方，卖掉公立医院前，宿迁人均卫生资产和千人拥有卫技人员处在江苏省最后一位；全市乡镇卫生院资产负债率为超过48%，万元以上设备总值仅为1868.6万元；乡镇卫生院在职职工中具有本科学历的仅34人，占职工总数的0.6％。

周其仁在写宿迁医改的文章中曾提到，他为了解宿迁医改的内情，特意当面求教宿迁的明星官员仇和为什么要卖医院，仇和说“宿迁实在穷，财政投给医疗的钱杯水车薪，一点也不管用”。

与乱相伴随而生的，还有民众医疗负担的上升。根据卫计委卫生发展研究中心的统计，个人卫生支出占卫生总费用的比例从1980年的21%开始逐年上涨，到2000年，这个比例已经接近59%。

医改轰轰烈烈，负担却越来越重。2005年夏天，国务院发展研究中心社会发展研究部副部长葛延风在接受媒体采访时，以““目前中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的”，为第一阶段的医改做了总结。

医改中第二次快速而较好地完成任务的，是“全民医保覆盖”。1998年正式建立城镇职工医疗保险制度，2003年试行新农合医保，2007年试点覆盖全体非从业居民的城镇居民基本医疗保险，之后三年，医保覆盖面极速扩大。到2012年，中国医保参保人数已稳定在95%，成为全球最大的医保体系。

这也成为医改至今最大的成果。但是，跟第一阶段一样，在走完第一步后，医改速度开始放慢。

昨天推送的文章《医改这一刀等了6年才落下》，说到“取消个人医保账户”自2013年开始已经有提议，却等了6年才启动，拖沓难推进的原因，恐怕和两次医保遇阻放慢背后的情形类似：但凡涉及重新构筑利益格局，就难以推进。

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2013年，在全民医保覆盖任务基本完成的前提下，医保基金统筹管理成了下一轮改革首要面对的议题。

但围绕当时2万亿的医保基金，人社部和卫计委展开了激烈交锋。根据《21世纪经济报道》《财经》《经济观察报》等媒体的报道，自这年两会，国务委员兼国务院秘书长马凯明确三大医保“由一个部门承担”后，在舆论上落了下风的卫计委立刻行动，农工民主党中央主席、原卫生部部长陈竺为首亲自上书高层，力陈由卫计委既管医疗机构又管医保基金的“一手拖两家”的好处。

人社部也很快行动，搬出包括社科院、首都经贸大学、人民大学等多位专家召开研讨会，通过媒体传达由人社部管理医保基金的好处。

双方舆论争执不下，中编办一连组织了三场专家讨论会，邀集国内社保、医保等领域的专家征询意见。但“会上吵得很厉害”，而且双方各自拿出一份报告，都宣称，按照国外经验，由自己所在部门管理医保基金更合适。中编办左右为难，只好一边火速派人进行实地调研，一边委托外交部帮着核实双方数据的真实性。

这场争论最终以双方分歧太大而搁置，医保基金的管理权，一直到2018年国家医保局成立，才最终有了定论。但是，从国家医保局三位副局长一位来自发改委，一位来自原卫计委，一位来自人社部的履历看，局内的协调配合也是很需要一些智慧。

目前，取消个人医保帐户，才只是医改目标中“支付方式”改革的第一步，后面还有医疗服务供给端改革这块更难啃的骨头。

中国社会科学院经济研究所副所长、社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏，早几年在一篇论述医改的文章中写过这样一段话：

“理解医疗卫生体制改革中上述供需双方改革的不匹配，下述论断尽管失之于简单但的确更易于理解：凡是有助于减轻责任和负担，或者增加权力的改革，都很容易推进，需方改革即是如此。凡是需要削减权力，削减部门既得利益，或者增加责任的改革，总是步履维艰，供方改革严重滞后即源于此。”

他说的不一定能预测未来，却够解释过去了。

医谷链

《公立医院改革将向何处去？》

来源：叁里河   作者：叁里河编辑部