子长县医改模式：政府大手笔投入 医院回归公益属性

距延安以北95公里，民族英雄谢子长将军的故里子长县，一场由政府财政大手笔投入、以公益性为价值取向的公立医院改革已进行了5年。子长县医改模式可被视作“补供方”，其改革路径简而言之就是政府通过财政投入负担公立医院的基础建设、设备购置、人员工资等，破除医院以药补医体制，希望让公立医院完全回归公益属性。

■打出组合拳

去年11月26日，陕西省子长县人民医院新楼上悬挂的彩旗还没有撤去。“刚刚搬进来没几天。”子长县人民医院的负责人告诉记者，这栋门诊住院综合大楼是由子长县政府投入5700万元建设的，现在医院的病床数从200张增加到400张。县财政还负担了2300万元的大型设备购置费。

子长县卫生局副局长强建东介绍，医改5年来，县里累积投入卫生事业经费5亿元，占全县财政总支出的8.7%。

改革源于2008年。当年，子长县宣布砍掉公立医院15%的药品加成，由此形成的300万元减收由财政补助；降低检查费用；把全县公立医院由差额事业单位改为全额预算单位，医务人员工资纳入全额财政预算，每年增加180万元；将公立医院的1941万元历史债务由财政统一处理，县医院基础建设和大型设备购置由财政出钱。

不过，子长很快发现，单纯依靠增加财政投入，并不能达到预想的效果。

2009年，在县政府要求下，县医院改革考核制度，不再按照处方金额，而是按照服务人次考核。医生每服务一位病人，开一张处方，不管处方总价是多少，都计1元提成，以此“倒逼”医院运行机制改革，遏制医务人员创收冲动。

但是，这并不能阻止医生从药商和推销商那里获得回扣。为了压低虚高的药价，切断药品背后的利益链，子长提出了进行县域内的“三次竞价、一次议价”的药品招标采购。得到延安市委、市政府批准后，子长突破了药品由省里统一招标采购的政策。

子长县药品配送中心主任马延峰说，药品配送中心将公立医疗机构常用的1300多种药品捆绑起来，面向陕西省医疗机构药品挂网招标采购中标的10家企业公开招标，采取先3次竞价，再选出企业进行集中议价，最终选择一家国有医药企业负责全县三级医疗卫生机构的药品配送。

数据显示，在医改这几年里，子长县就医人次增长104.15%，药品费用下降37.9%。仅药品集中采购一项，每年节省1000多万元，而县政府每年医改硬性支出约2900万元。改革前，子长县人民医院每年药品收入达到2000万元，改革后的第一年，这一数字只有1000万元，到2013年预计也只有1500万元。

在改革初期，医生多有抱怨。没有了药品提成，医生的收入下降，有些医生开始推诿病人。其间，医院产生了处方外流现象，即在处方上不开统一配送的药物，暗中和一些个体药店挂钩，变相搞药品提成。随着政府财政保障力度的加大，医务人员的收入获得保障，这种不满的情绪才逐渐平息。

不过，利益的博弈并不那么容易结束。现在，在子长县人民医院的走廊上还悬挂大幅告示，提醒患者：本院的药品配送率已达97.1%，若有医生介绍到院外买药，请到院办举报，医院全额报销药款。

■拉开绩效工资差距

医务人员的工资由政府全包，让许多医生吃了颗定心丸。子长县人民医院骨二科医生李建刚告诉记者，他现在一个月收入能达到8000元左右，是当地公务员收入的2倍。

数据显示，改革前，子长县人民医院医务人员的平均工资为2.9万元/年，改革后，平均工资达到6万元/年，县中医院的平均工资达到5万元/年，乡镇卫生院的平均工资达到4.5万元/年。医务人员的工资水平比县里公务员、事业单位工作人员高33%。

但也有声音认为，子长县的这种做法是政府大包大揽、回归计划经济，单靠财政投入无法真正解决医改问题。

“创建平价医院，搞药品统一采购配送，直接影响了部分医务人员的工作积极性，我们担心医院重新回到原来的大锅饭的年代。”子长县人民医院负责人说，为此，当地紧接着进行了人事分配制度改革。

2009年11月，子长县出台《关于进一步深化医药卫生体制改革的实施意见》，提出对医院实行全员聘用制度并建立解聘制度，医务人员工资要拉开档次，工资总额的60%作为岗位工资发放，40%作为绩效工资，按照工作实绩和效益考核发放。

从2009年起，子长县财政还为公立医院安排奖励资金130万元，用于奖励为医院发展作出突出贡献的医务人员。在定编定岗之后，子长县人民医院精简科室33个，减少中层管理职位48个；子长县中医院中层管理岗由10个减少到8个，科室由15个减少到11个。

2010年，子长县再次对卫生事业单位工资制度进行调整，医务人员的岗位工资从工资总额的60%下降为40%，绩效工资则从40%上升为60%。同时，将医院收支结余的30%作为绩效工资，重点向技术骨干、学科带头人、重点岗位和高风险岗位倾斜，使医务人员的可变动工资占到总量的80%以上。在子长县人民医院，同科室人员的绩效工资最多相差7000多元。

■外转率偏高背后的隐忧

子长县的公立医院改革已取得一定成效，但问题也同样浮现。

子长县医保办负责人李荣杰介绍，从医保资金的流向看，去年1月～10月，就诊人次的30%都在县域外就医，而到县域外的三级医院就医的报销金额，几乎是在县域内就医的3倍。大量人员和医保资金流向三级医院，给基金运行带来很大压力。

李荣杰表示，就现在情况看，要达到国家政策提出的“90%在县域内就医”的目标，难度很大。“一方面是交通便利，都愿意去大医院；另一方面是县里的医疗条件和延安比差距还很大。”

外转率过高一直是子长县头疼的问题。强建东说，2009年，城镇职工和城乡居民的外转率分别是67%和46.3%，经过这几年的努力，已经下降到36%和27%。尽管降幅明显，但比例依然偏高。

这也是子长县医改面临较大争议的地方。“有外地同行开玩笑说，患者都不在你们医院看病，医改的效果体现在哪儿？”子长县人民医院一名医生说。

在医保部门看来，延安市对基本医保进行的城乡统筹，对子长县域医改带来了意想不到的影响。2012年年底，延安市将城镇居民医保和新农合整合，并将统筹层次提高到市一级，各级医疗机构的住院个人起付标准和报销比例也相应调整，延安市三级甲等医院和县级医院的起付标准只相差200元，报销比例相差20%。“现在待遇提高了，老百姓都喜欢往市里跑。”医保办一名工作人员说。

但是，在医保调整之前，患者出外就医的情况就已经存在，问题的另一方面是基层人才的匮乏。“过去去学校招人，应聘的很少，都不愿意到县城工作。”强建东说，现在这个局面有所改善，子长县人民医院今年已经有了3名硕士研究生，但吸引高水平人才的难度依然很大。

子长县人民医院也在鼓励自己的医生开展新技术，尽量留住患者。李建刚在科室进行新的手术尝试，为此，医院专门奖励了1万元。“现在最大的愿望就是能够扩大业务范围，让更多的病人到县医院看病。”他说。

强建东认为，任何改革都是一个动态的过程，改革的路径没有最优，都是因地制宜而定的。子长县的公立医院改革，坚持政府主导，强化政府责任，这一点依然值得肯定。

来源：健康报