一文读懂溃疡性结肠炎的诊断与治疗

患者，男性，30岁，因反复腹痛、腹泻4年，病情加重伴粘液血便、发热1周于3月15日入院。

患者近4年受凉或进牛奶等刺激饮食即出现腹痛，腹泻，大便每日2-4次，为稀黄粘液便，有里急后重感，腹痛多为左下腹阵发性疼痛，有腹痛—便意—排便后缓解的规律，每次发作持续时间长短不一，时伴双膝关节疼痛，曾在当地医院检查大便常规白细胞(+)，诊为“慢性结肠炎”，服甲硝唑、多种抗生素等疗效不显著，但有时可自行缓解。一周前感冒后症状加重，大便每日5-7次，为粘液血便，伴腹胀、恶心、发热，体温达38.5℃，双膝关节疼痛，自服“氟嗪酸”无效。患者食欲下降，体重减轻5kg，无尿量、尿色改变，无皮肤粘膜黄染。

既往有“虾、蟹”过敏史，无肝炎、结核、糖尿病病史，无外伤、手术史，无血吸虫疫水接触史。个人史、家族史无特殊。

体检：T 38.5℃，P96次／分，R18次／分，BP18／10kPa。发育正常，营养较差，轻度贫血貌，巩膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及。颈软，气管居中，甲状腺不大。心肺无异常。腹平软，无腹壁静脉显露，肝脾肋下未触及，左下腹压痛，无反跳痛，未触及包块，腹水征(—)，肠鸣音活跃。全身关节无红肿、畸形，生理反射存在，病理性反射未引出。肛检指套见粘液及血迹。

辅助检查：血红蛋白95g/L，红细胞3.1×1012/L，白细胞11.2×109/L，中性0.75，淋巴0.25，血小板120×109/L。

尿常规(—)。大便常规检查：红细胞(+++)，白细胞(+++)，镜检未发现病原体，大便培养无致病菌生长。

血沉40mm／h。肝功能：白蛋白30g/L，球蛋白30g/L，余正常。肾功能正常，肝炎病毒标志物(—)，风湿八项(—)。胸片及腹部B超(—)。

纤维结肠镜检查：降结肠、乙状结肠、直肠粘膜充血、水肿、质脆易出血，多处糜烂及浅小溃疡。活检病理示：结肠粘膜下层大量淋巴细胞、浆细胞浸润，可见糜烂、溃疡。

讨论

实习医生A：本例具有以下临床特点：①男性，30岁；②反复腹痛、腹泻4年，病情加重伴粘液血便、发热一周；③腹痛为阵发性左下腹痛、便后缓解，常有诱因，时伴关节疼捅，有“虾、蟹”过敏史，抗生素治疗无效。体检：轻度贫血貌、腹软，左下腹压痛，余(—)；④大便镜检及培养末发现病原体，结肠镜检查示：左半结肠粘膜质脆，广泛充血水肿，多处糜烂及浅溃疡。

实习医生B：根据本例临床特点，可考虑诊断为溃疡性结肠炎。

教师：溃疡性结肠炎的诊断标准如下：

（1）持续或反复发作性粘液血便、腹痛，伴有不同程度发热、消瘦、贫血、低白蛋白血症等全身表现。不典型病例仅有便秘或无血便史。部分病例有关节炎、口腔溃疡、虹膜睫状体炎及慢性肝炎等肠外表现。

（2）结肠镜可见：①多发性溃疡伴充血、水肿；②病变多从直肠开始呈弥漫性分布，粘膜粗糙呈颗粒状，质脆易出血或附有脓性分泌物；③可见假性息肉，结肠袋变钝消失。

（3）粘膜活检：组织学呈炎性反应，可见糜烂、溃疡、隐窝脓肿、腺体排列异常、杯状细胞减少及上皮变化。

（4）钡剂灌肠：①粘膜粗乱或有颗粒状变化；②多发性浅龛影或小充盈缺损；③肠管缩短，结肠袋消失可呈管状。

（5）手术切除或病理解剖可见肉眼或组织学的溃疡性结肠炎特点。

有典型临床表现及结肠镜或钡灌肠改变之一者，或有典型结肠镜或钡灌肠表现可诊断本病，但必须排除哪些疾病呢？

实习医生C：需排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎以及结肠癌、直肠癌、结肠息肉等。

实习医生D：还应与克罗恩(Crohn)病鉴别。克罗恩(Crohn)病主要病变常位于回肠末端，但病变也可累及结肠及直肠，但很少有粘液脓血便，腹部常可触及包块，发生肛瘘及肠梗阻的机会较多。结肠镜及X线检查示，病变多呈节段性分布，活检示非干酪肉芽肿改变，浸润肠壁全层。故本例可排除克罗恩{Crohn)病。

教师：正确。对本病完整的诊断应包括定性、定位、定型、定期、定度(“五定”)。根据临床发病特点，可分为慢性复发型、慢性持续型、急性暴发型、初发型。各型临床表现差别较大，轻重不一，所以按病情程度又可分为轻、中、重三度。轻度：腹泻每日3次以下，无或仅少量便血，无发热、贫血、脉搏加快，血沉正常。重度：腹泻每日6次以上，便血明显，发热、贫血、低白蛋白血症、脉搏加快，血沉>30mm／h。中度介于轻度与重度之间。根据病情变化可分为活动期与缓解期，凡此均与制定合理治疗方案密切相关。那么根据上述诊断标准，本例的完整诊断应为什么？

实习医生B：应为溃疡性结肠炎，慢性复发型，重度，左半结肠，活动期。

教师：溃疡性结肠炎的并发症如何？对本例病人能否进行钡灌肠检查及给予止泻、抗胆碱能药物？

实习医生E：溃疡性结肠炎常见的并发症有中毒性巨结肠、癌变、大量出血、急性穿孔等。本例为重度，不宜行钡灌肠检查，也不能用止泻及抗胆碱能药，以防诱发中毒性巨结肠。

老师，溃疡性结肠炎的治疗原则是什么？其癌变的可能性有多大？

教师：本病的治疗原则是：积极控制急性发作，缓解病情，减少复发，防治并发症。溃疡性结肠炎恶变的可能性为3％-5％，病程越长，恶变危险性越大，10年以上病例恶变危险性增加5-10倍。因此对病程长、病变广泛、持续活动的患者应密切随访，对①重度或暴发型患者并发中毒性巨结肠；②并发肠穿孔、大量出血、脓肿与瘘管内科治疗无效；③出现重度不典型增生或癌变者，适时手术切除结肠可达到根治目的。但是本病仍以内科治疗为主，对本例应如何治疗呢？

实习医生F：本例为重度，应暂禁食，使肠道休息，给予静脉高营养，控制症状后给低脂、少渣饮食，避免牛奶制品。适当输新鲜血，注意纠正水电解质平衡紊乱，并设法解除病人紧张，忧虑情绪。药物可给水杨酸偶氮磺胺吡啶(SASP)及肾上腺皮质激素。

实习医生A：病人中度发热，应积极抗菌治疗，可选用头孢菌素类加甲硝唑静脉滴注。

教师：很好。但SASP和激素可口服、局部和静脉应用，本例应如何选择呢？

实习医生G：本例为重度，并禁食，因此应静脉给予激素；另患者病变在左半结肠，故也应给予激素加SASP灌肠局部治疗。

教师：正确。对重度病例治疗如上所述。。对中度病例，可给SASP口服，辅以灌肠，口服强的松，必要时静脉给激素。对轻度病例，门诊给予SASP口服，局部加用激素灌肠，灌肠也可加用珍珠层粉等中药。

实习医生B：老师，SASP和激素的具体用法如何，如果病人对激素依赖或耐药应怎样处理？

教师：SASP口服后仅少量被小肠吸收，约80％到达结肠，经细菌所含偶氮还原酶作用，分解成5—氨基水杨酸(5—ASA)和磺胺吡啶(SP)，5—ASA是治疗的有效成分，通过抑制前列腺素的合成在结肠局部发挥抗炎作用。为控制急性发作，可予SASP 3-6g/d，病情稳定后逐渐减量，然后用维持量1-1.5g/d维持6-12个月。要注意药物副作用，如恶心、呕吐、皮疹、白细胞减少、肝毒性、溶血等，采取餐后服药、减量或停药来处理。近年已有5—ASA问世，其缓释制剂对溃疡性结肠炎有效。

对重度及单用SASP疗效不佳者，按病情轻重可给强的松或强的松龙30-60mg不等，等症状控制后即逐渐减量直至停药。对暴发型者可静脉应用激素5-7天，然后逐渐改为口服。如果病人对激素依赖、耐药或不能耐受者，可考虑试用硫唑嘌呤、6—巯基嘌呤或环孢霉素A。

实习医生H：老师，对溃疡性结肠炎是否应常规给予抗生素，激素是否也要给予维持量？

教师：本病不属肠道感染性疾病，对轻、中度病例不主张常规给予抗生素，对重症及有严重并发症者，应积极抗菌治疗，常需静脉给药。因激素长期应用副作用多，且不能防止复发，因此不应长期应用。

通过本例，我们要注意以下几个问题：

（1）溃疡性结肠炎早期或轻型病例症状轻微，谨防误诊为“感染性结肠炎”或“肠易激综合征”，注意不要过分强调“溃疡性”而延误诊断，对诊断应注意完整性，因为这同治疗密切相关。

（2）溃疡性结肠炎的诊断要排除其他疾病才能作出，因此对不典型或可疑病例应做病原学和电子结肠镜检查以明确诊断。

（3）对溃疡性结肠炎的治疗，应根据疾病的部位、活动性、严重度、全身情况及并发症全面考虑，综合治疗。对重症病例，应避免精神紧张，重视饮食治疗，给予静脉营养、输血、抗感染治疗，SASP和激素根据病情选择局部、口服或静脉用药。

（4）溃疡性结肠炎治疗以内科治疗为主，但应注意内、外科治疗的界限，根据适应证选择适时手术切除结肠以达到较根本治疗。

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