刚刚挂牌的医保局面临四大挑战

5月31日上午，北京，阳光明媚。国家医疗保障局正式挂牌，胡静林任局长，施子海、陈金甫、李滔任副局长。

根据有关政策要求，国家医疗保障局作为国务院直属机构，其主要职责是，拟订医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障制度的政策、规划、标准并组织实施，监督管理相关医疗保障基金，完善国家异地就医管理和费用结算平台，组织制定和调整药品、医疗服务价格和收费标准，制定药品和医用耗材的招标采购政策并监督实施，监督管理纳入医保范围内的医疗机构相关服务行为和医疗费用等。同时，为了提高医保资金的征管效率，将基本医疗保险费、生育保险费交由税务部门统一征收。

承载着业内众多期待，刚刚组建的医保局将要面对四大挑战。

1

“三保合一”任重道远

2013年3月下发的《国务院机构改革和职能转变方案》指出，将减少部门职责交叉和分散，最大限度地整合分散在国务院不同部门相同或相似的职责，理顺部门职责关系，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的职责等，分别整合由一个部门承担。

而根据《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发[2016]3号）的要求，2016年年底要求各地做出“两保合一”的落实方案，在部分省区试行“三保合一”。

“三保合一”的主要聚焦点是筹资保障标准如何一致以及资金管理方如何达成统一。相关数据及分析表明，医疗保障待遇的刚性使有关方面不可能降低职工医保待遇来达到公平一致，如果将城镇居民医保和“新农合”待遇抬高到职工医保待遇的水平，所需要的财政投入将是天文数字。从这个角度来看，医保局肩负“三保合一”的重任，是一个严峻的考验。

2

医保控费成新常态

据《药品流通蓝皮书——中国药品流通行业发展报告（2016）》显示，我国的医保资金总体赤字严重，医保机构的控费压力巨大。约2/3地区“新农合”已经出现赤字，对于城镇医保，北京、上海、天津、重庆已经位于赤字边缘。据中国社科院公共政策研究中心测算，2018-2019年，除广州、厦门、青岛、深圳等年轻农民工较多的城市，全国大部分地区将处于医保赤字或赤字边缘状态。在这个背景下，医保控费成为新常态。

但笔者综合相关政策分析得出结论：所谓医保控费并不是削减医保费用支出，而是将医保费用增长控制在一定范围内。有专家观点指出，最理想的情况是：医保费用的增长和医疗保险筹资能力的增长相一致，也就是实现当期的收支平衡，略有结余。

虽说医保局成立后管理权将集中集聚实现统一，但“体量大”意味着相对“转身较慢”。在这样的背景下，医保局诞生后，如何应对医保控费压力又将是一个必须直面的挑战。

3

药采“组合拳”联动

在药品审评审批制度改革、两票制及营改增推行带来医药流通领域大洗牌的背景下，药品采购如何制定政策并加快落实推进犹为迫切。

当前，在“唯低价是取”的省级药品集中采购中，根本看不到准确及时的药品市场价格信号。同样，采购部门也无法了解各种药品生产流通环节、流通成本、使用情况和药品相对稀缺的程度，结果行政计划无法有效合理配置资源，价格畸高畸低，低价药品接连从市场上消失。

4

公医改革动了谁的“奶酪”

公立医院改革是一个老话题。虽然根据国家有关政策要求，要完善公立医院管理体制，实行政事分开和管办分开，逐步取消公立医院行政级别。但许多地方的公立医院仍然维持了原有的事业单位体制，行政垄断并未减少。以最近大热的某地全面推开的“医药分开”改革总体思路为例：“总量平衡、结构平移，即取消药品加成，将药品加成收入按总量不变的原则平移到医事服务费中，根据平移总量确定不同等级医生的医事服务费，从而实现取消‘以药养医’的政策目标。”整体来看，药占比减少了，但公立医院通过药品销售赚钱的本质没有改变。

由局部看整体，在这样的基础条件下，作为主要购买方的医保局，医疗保险费用总额预算，无疑是控制医疗费用过快增长的重要措施。但如何规避“注重基金支付控制而对个人负担控制不够”，如何解决支付方式进展较慢等问题迫在眉睫。

虽然面临的问题与挑战不少，但过高或过低地对医保局进行“定位”并不可取。“三医联动”中，医保局的角色预计是发挥基础性作用，用一颗平常心看待医保局的出现，才是医药从业人员应有的心态。

来源：医药经济报

作者：刘彬

医谷链

《刚刚，国家医保局正式挂牌，局长是前任财政部副部长》

来源：医药经济报（微信号 nfsyyjjb）   作者：刘彬