重金投入的深圳医改，能否推向全国？

深圳医改开展多年，“罗湖经验”也成为了医改中的一个标杆。近日，健康点就深圳医改，专访了深圳市卫生和计划生育委员会公共卫生管理处处长李创。

30万年薪请医生

“全科医生到基层，年薪可达30万。医改要对着医生去改，提高基层医务人员的待遇和社会地位”，这是这几年深圳医改推进过程中，为了吸引全科医生进入基层所开出的薪酬水平，深圳卫计委公共卫生管理处处长李创向健康点介绍。

2015年12月，深圳罗湖区医院集团面向全国公开招聘50名全科医生。据介绍，一经录用，全科医生的工资福利待遇按罗湖医院集团正式职工等同，能切实履行职责者，保证全科医师年薪30万以上，主治医师年薪35万以上，副主任医师、主任医师年薪40万以上。当年，共吸引了1000多名全科医生报名。

除了以高薪吸引人才外，深圳市还对前往基层社区健康服务中心（社康中心）工作的毕业生给予一次性生活补助。2017年8月底，深圳市政府印发了《关于推广罗湖医改经验推进基层医疗集团建设的若干措施》，该文件提出加大全科医生培养引进力度。自2017年起，对通过公开招聘到社康中心工作、取得国家认可的住院医师或全科医师规范化培训合格证的毕业生，按照本科、硕士、博士学历，由社康中心同级财政分别给予25万元、30万元、35万元的一次性生活补助，分五年发放。

全科医生作为家庭医生团队主力，近年来颇受关注。十九大报告明确要求“加强基层医疗卫生服务体系和全科医生队伍建设”。今年年初，国务院办公厅印发《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》，其中提到“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”。同时对于家庭医生签约服务费，提出“可用于人员薪酬分配”。

在深圳，“每签约1人，政府就补助120元”，李创谈到对家庭医生服务的支持时表示，一个家庭医生团队一年最多签2000人，那么一年就是24万元的政府财政补助。

而这笔资金怎么使用？深圳市今年2月发布了《关于加强家庭医生签约服务财政补助资金使用管理的通知》（以下简称《通知》），其中提到家庭医生服务的财政补助，至少80%纳入社康机构绩效工资总量，用于提高家庭医生团队成员的待遇，并向家庭医生服务关键岗位、业务骨干和突出贡献的医务人员倾斜。

家庭医生要得到这部分绩效工资，还需要进行一定的考核。为了避免家庭医生服务签而不实，《通知》对家庭医生的考核机制进行了细致的规定。

根据《通知》，深圳市社区健康服务机构家庭医生服务补助考核指标由6项构成。根据这6项指标进行绩效评分，满分100。其中服务对象满意率、签约转诊率、基本公共卫生服务质量和重点人群居民签约比例等四项指标各占20分，医保费用控制率、计划生育特殊家庭以及贫困人口家庭医生签约服务完成率各占10分。

根据《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》提出的全科医生培养工作目标，到2020年，城乡每万名居民将拥有2—3名合格的全科医生；到2030年，城乡每万名居民将拥有5名合格的全科医生。

据李创介绍，深圳现有全科医生2600名，按深圳统计局公布的2017年底1252万常住人口，深圳全科医生数量基本已经达到2020年的目标。这相当于每位全科医生相对应的常住人口约为4800名，这一比例依然远高于每位全科医生服务2000名居民的合理数量，全科医生的数量缺口仍大。

“这个数量还不太够”，李创说道，深圳目前有约2000个全科医生团队，只签约了400万人，还远远未覆盖到半数人口。

对于如何增加全科医生数量，李创说道目前深圳有两个途径，一是每年招聘500名以上的全科医生，二是每年向专科医生开放约200个免费转岗培训名额，专科医生经过培训可以成为合格的全科医生。此外，深圳对社会资本进入基础医疗大力鼓励，包括开设诊所或与社康中心合作等。市场的力量也可为全科医生的增加提供补充支持。

全科医生引进基层，成立家庭医生服务团队的激励机制和途径已经明晰，那么，下一步，深圳如何将病人从大医院分流到社康中心？

患者回流到基层

“未来在社康中心比起自己前往医院，更容易获得专家号”，李创表示，深圳市三级医院的最优质的专家号将优先配给社康中心，这是引导患者下沉的一项措施。

深圳市确立在社康中心就诊的“四个优先原则”，二、三级公立医院将专科号源优先配置给社康机构，对其上转的病人实行优先接诊、优先检查、优先住院。通过家庭医生的首诊，决定患者是否需要转诊。这种模式使得优质资源得到更为合理的分配，同时引导病患向基层回流，明晰大医院的职责。

除了在优质医疗资源的分配上向基层医疗机构倾斜外，在财政上，深圳也有举措。

首先，越到基层补助越多。为了引导病患到大病到大医院，常见病回流到基层，政府对社康中心门诊补助40元/人次以上，而大医院的补助在此基础上逐步降低或取消门诊补助标准，但提高其住院补助标准。李创强调，这是单纯的财政补助，与医保无关，由各区自定补助标准，而且越边远的地区，补助会越高。

此外，深圳的财政补助与编制已脱钩。以前，医院的财政补助是与编制挂钩的，医院编制越多补助越多，全国很多地方还是这样的做法。如今，深圳的改革思路是从补助供给方转向补助需求方，即现在是以患者人数和服务质量为基准来实施补助。“病人到哪里，就补到哪里”，李创说。

深圳的这种财政补助，是否会造成医院之间抢患者的现象？

深圳医改的另一重大举措的效应便能在这显现。深圳医改推广“罗湖经验”，通过三级医院牵头，与社康中心、其他医疗机构组建成基层医疗集团，取消各个医院的法人，避免“医院之间掐架”。医疗集团则是作为政府基本医疗服务的责任人。2017年，深圳已经全部完成了各个区的医疗集团化，而并非只有外界所知的罗湖一个区。

对于国内一些地区三级医院逐步取消普通门诊的措施，李创表示，深圳强化基层力量后，患者自然会慢慢回流基层，政府所做的是逐步引导，而非一刀切的取消。

一直以来，公众对基层的服务质量、服务水平都不太信任。深圳重金吸引人才在基层工作的同时，也对家庭医生的服务进行了规范。

去年，深圳市出台了《深圳市家庭医生服务规范》，作为国内首个对家庭医生服务进行规范的文件，该文件对家庭医生团队的人员构成、服务方式、考核机制都进行了细致的规定，包括对签约、诊疗和转诊都做了详细的流程制定。

对于一些患者抱怨基层药品种类不足，2015年起，深圳市要求社康机构用药目录与举办医院相同，保障用药品种与本市基本医疗保险药物目录、双向转诊服务相衔接。例如一些常见的高血压、糖尿病等常见病、慢性病用药，要求社康机构必须配置。

生命全周期的服务

“让群众一次性就能看好病”是李创在接受采访时经常挂在嘴边的话。通过医疗集团的建立，让患者在社康中心就能够分流、诊治、痊愈，一次就把问题解决，这更多的依靠于建立一个家庭医生守门人制度。

李创介绍，社康中心不同于一般的医疗机构，是保障市民健康的卫生健康大平台，每个人从一出生就要到社康中心实名制建立电子健康档案，接受全方位全生命周期的卫生健康服务，包括免费的基本公共卫生服务，全科诊疗和大医院专科优先预约服务。李创称之为整合型的健康服务体系，是一个“上下联动、防治结合、医养结合的整体”。

翻阅《深圳市家庭医生服务规范》可以发现，在家庭医生的基础服务内容中，提供《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》中的相关基础服务排在了提供基本医疗服务之前，这其中包括健康档案管理、健康教育服务以及重点人群健康管理服务。而在家庭医生的签约服务内容中，排在第一位的也是健康管理服务，包括健康状况评估、制定健康管理计划、健康指导等。这份详细的家庭医生服务规范中还提及了临终关怀、康复、家庭健康干预计划等等十分细致且“外延”的内容。

做到如此庞杂的、完整的健康服务，需要一定的人员支撑。在这份规范中，家庭医生团队的组成除了全科医生和社区护士以外，还需根据健康需求和签约内容选配心理咨询师、健康管理师、康复理疗师，甚至还包括社会工作者。

社康中心是深圳市民卫生健康服务基础平台，基本医疗、基本公共卫生都是这个平台提供的服务内容，家庭医生服务则是保障这些内容能普惠、方便每个市民的责任机制。

深圳建立三级负责制，医疗集团负责辖区，社康中心负责社区，家庭医生负责人。家庭医生要做的很多，但如何做实？李创举了一个例子，深圳今年上半年将建立家庭医生呼叫平台，居民打电话，家庭医生必须呼应，未来还将使用到人工智能服务，减轻医生工作负担。

深圳的这份服务规范，将家庭医生的功能从简单的诊疗服务提升到一个完整、翔实的健康服务，并辅之以一套完整的激励机制和考核机制。

“砸钱”的改革能否推广

透过深圳的这一系列改革方案，我们不难发觉，深圳在医改上投入了大量财政补助。仅以家庭医生签约参保人的财政补助做粗略计算，一人一年补助120元，目前已签约人数大致有400万，一年将补助4.8亿元，随着签约率地上升，这一补贴或将超过每年10亿元。而除此之外，深圳还对引进人才、基层就诊患者进行补贴，耗费巨大。

而对于我国经济欠发达地区，尤其是中西部地区，财政补助的能力极为有限，深圳医改的路子是否也适用于其他地区？

李创表示，最首要的是破除各个医疗机构“各自为政”的局面，创造最为经济也最有效率的整合型卫生健康服务体系，明确定位各层级医院的职能，避免竞争与浪费资源，这样财政和医保的压力都会减轻。各自为政的医院之间存在竞争关系，也造成了资源的重复配置。深圳取消各个医院的法人，建立各个区的医疗集团，就是为了破除了这个弊病。

另外，李创也认为对基层的投入是必要的，医改的首要目标不是少花钱，而是强基层，促健康。家庭医生守门人制度需要建立好，思路由治疗疾病转向健康保障、疾病预防。同时，如何保证这个制度建立起来后，落到实处，他说：“基本公共卫生服务是政府提供的免费服务，以前是政府直接补助基层，有些单位工作不到位也拿了钱，现在转向政府购买服务，不干活就拿不到钱”。

来源： 健康点healthpoint   作者：巴根