无症状女性常规筛查卵巢癌意义不大

近日，美国预防服务工作组（USPSTF）在2018年2月《美国医学会杂志》（JAMA）上发表声明称，目前研究证据分析显示，筛查不仅不能降低卵巢癌死亡率，筛查中的假阳性结果反而会给女性筛查者带来中度至重度害处，综合来看弊大于利，因此不建议对症状且遗传风险不明的女性进行卵巢癌筛查。

美国观点：不建议症状不明的女性进行卵巢癌筛查

卵巢癌是美国女性第五大肿瘤死因，妇科肿瘤死亡之首。95% 以上的卵巢癌死亡病例在 45 岁以上。虽然发病率相对较低，但因其起病隐匿，大部分患者确诊时已是Ⅲ ~ Ⅳ期，美国约有 60% 的卵巢癌患者是在转移后才确诊的，这些患者 5 年生存率仅有17%~39%。过去 20 年，学界一直在寻找筛查卵巢癌的有效方法，血液 CA-125 检测和经阴道超声是两种被广泛探讨的筛查手段。

此次，USPSTF发表声明重要依据为近年来采用经阴道超声或血液CA125检测来筛查卵巢上皮癌的大型研究的分析结果。文中主要报道是样本数最大的两项临床研究：UKCTOCS研究（202 546人）和PLCO研究（68?557人）。

研究者回顾了对无症状人群卵巢癌筛查的风险获益研究数据，分析卵巢癌特异性死亡、生活质量、假阳性率、手术和并发症发生率、筛查的心理影响。

结果发现，有足够的证据支持卵巢癌筛查不能降低卵巢癌死亡率，筛查的坏处是中等的，有些人群中坏处是非常显着的，包括对未患癌筛查者的不必要的手术。

基于筛查并未降低死亡率，及其假阳性率和不必要手术带来的不良后果，USPSTF 得出结论认为，卵巢癌筛查风险大于益处，不推荐无症状女性人群接受卵巢癌筛查。

研究者对2003 ~2017年 1月MEDLINE、Pubmed、Cochrane 对照研究注册数据库等发表的文献进行检索，分析报告了死亡率或生活质量的针对中危人群接受卵巢癌筛查的随机临床研究，筛查手段包括经阴道超声、CA125 检测（阳性判断根据卵巢癌风险算法，ROCA）或联合。

共4 项研究（293 587 名受试者）纳入分析，其中3项（293 038 名受试者）分析了卵巢癌特异性死亡率，1项（549名受试者）仅报告了心理学转归。这些研究均未显示筛查可降低卵巢癌死亡率，在2项大样本筛查研究（PLCO研究和 UKCTOCS 研究，意向筛查人群中，筛查与卵巢癌、输卵管癌、腹膜癌无显着相关性。CA125 检测和经阴道超声的假阳性率分别为 1% 和 3%，手术并发症发生率在 3%~15%。重复随访检查人群中有一定的心理问题。

USPSTF 专家指出，需要继续探索有效的卵巢癌筛查手段，找到精准的筛查检测很难，但更好的筛查和治疗会最终有助于减少卵巢癌死亡。有许多标志物的研究正在进行，但设计合适的筛查研究很难，耗时耗力，需要随访很长时间，这是该类研究进展缓慢的首因。

中国观点：卵巢上皮癌筛查对于无遗传倾向者无意义

卵巢上皮癌是女性生殖道三大恶性肿瘤之一，虽然其发病率并非最高，但是其死亡率常年位于女性生殖道恶性肿瘤之首，其主要原因就是因为发病比较隐匿，早期时几乎没有任何症状，且卵巢位于盆腔内，早期病变不易发现，加上卵巢上皮癌的病因目前尚不肯定，除了约20%的患者存在基因突变，与遗传相关之外，其余患者的发病原因尚不清楚。所以一直没有一种能够早期筛查发现卵巢上皮癌的有效方法，所以卵巢上皮癌在发现时有70%~80%的病例已经是中晚期。

长期以来，科学家一直在寻找筛查卵巢癌的有效方法。目前临床上应用最广的筛查方法包括阴道超声检查以及血清CA125检测。

经典试验结果没有显着差异

研究者主要分析了两个方面，第一个方面采用单一的CA125检测或经阴道超声，以及二者联合使用筛查卵巢癌，是否会降低卵巢癌的死亡率。第二个方面是用单一的CA125检测或者超声，以及二者联合使用筛查卵巢上皮癌，是否会对女性产生危害。分析结果显示，在UKCTOCS研究中，采用单一CA125检测的筛查组和对照组的卵巢癌死亡率分别为0.32%和0.35%，二者之间无显着差异。

采用经阴道超声的筛查组和对照组的卵巢癌死亡率分别为0.32%和0.35%，二者也之间无显着差异。

在PLCO研究中，采用CA125联合经经阴道超声的筛查组和对照组的卵巢癌死亡率分别为0.34%和0.29%，同样无显着差异。即这几种筛查手段都不能降低卵巢癌的死亡率。

假阳性率是罪魁祸首

进一步分析结果显示，在UKCTOCS研究中，单一CA-125筛查组，44.2%的没有卵巢癌的女性至少出现1次假阳性结果，这意味着患者需要做后续的长期随访和检查，以确定病情；有0.97%的患者接受了诊断性手术以明确诊断，但是并没有发现恶性证据。单一经阴道超声筛查组中有3.25%的患者接受了诊断性手术，但是未发现癌症。

在PLCO试验中，9.6%的没有卵巢癌女性至少出现1次阳性结果。3.17%的女性接受了诊断性手术，但没有发现癌症。所有接受手术的患者中有15.1%的女性出现了并发症。由于受试者在检查结果出现假阳性之后，如接受诊断性手术往往需要切除1~2个卵巢（而不是取少量组织），因此对没有癌症的女性中，这类不必要的手术切除卵巢的潜在危害是很大的。

现有筛查手段弊大于利

正是基于以上分析，USPSTF才发表明：卵巢癌现有筛查手段不仅不能降低卵巢癌的死亡率，筛查出现的假阳性结果反而会给女性带来伤害，综合来看弊大于利。因此建议不要给无症状，且遗传风险不明确的女性做卵巢癌筛查。不过，USPSTF同时提出建议，对于那些有乳腺癌或卵巢癌家族史，以及出现了卵巢癌相关症状的女性，应该尽快就诊并进行相关的检查。

目前尚缺乏有效的筛查手段来发现早期卵巢癌。因此，对于无症状也没有相关肿瘤家族史的女性，进行卵巢癌相关的筛查意义不大，不建议常规筛查；而对于那些有乳腺癌或卵巢癌等相关肿瘤家族史的人群，应在医生指导下进行相关的检查和（或）干预措施。如果出现了卵巢癌相关症状的女性，更应该尽快到医院进行检查。与此同时要强调的是，国际国内的专家学者也在继续研究和探讨其他筛查手段，以能够有效地早期发现卵巢癌，从而改善其预后。

来源：医师报   作者：吴令英、袁光文