HMO在中国会水土不服吗？

背景

近几十年来，中国医疗体制改革从未间断，近期一些新出台的政策更是颇具突破性。例如，政府鼓励民营和外资医疗机构的设立，允许医生多点执业和组成医生集团，取消医院药品加成等等。在这些变革中，HMO的引进更是引发了许多专家的激烈讨论。无论是公立医疗机构还是民营医疗集团，都在研究如何将HMO融入中国医疗市场。2015年8月，深圳市罗湖区内的6个公立医院和35家社区医疗中心，统筹组合成了单一法人主体形式的罗湖医院集团。通过资源整合和成本控制，以及与国家基本医疗保险的合作，该集团将负责辖区内人口的全方位医疗保健服务，是国内首个公立HMO组织雏形。与此同时，部分大型保险公司（例如平安保险）和上市医疗集团（例如恒大健康）都公开宣布，正研究在其商业模式中引入HMO。

HMO（Health Maintenance Organization）是指健康维护组织，它通过向其会员每月收取固定保险费用，给会员提供全方位的医疗保健服务。这个概念源于美国，最成功的案例是美国加州的Kaiser Permanente凯撒医疗集团（“凯撒医疗”）。凯撒医疗的特色在于它所提供给客户的服务内容以及当中的付费机制。它提供的包括医疗保险计划、门诊、急诊、住院、药房以及预防保健的全方位的医疗服务。在凯撒医疗的各个医院或诊所提供的诊断或治疗都记录于它内部的电子系统中，由此形成丰富的数据供其内部科研人员进行研究，从而提高医疗技术服务水平、降低服务成本。传统医疗机构的付费机制大部分是按服务项目计算付费，但凯撒医疗的付费机制是按人头预先付费：每个人在固定期间内，预付固定保险费用于该期间内的发生的所有医疗支出。总体来说，凯撒医疗的会员能以较低的成本维持日常的医疗开支，但不包括会员们在凯撒医疗体系外的寻求的医疗服务。

凯撒医疗能做到保险和医疗的紧密整合是十分难得的，它以提供高质量和高效率的医疗服务被许多业内人士推崇。前美国总统奥巴马曾多次公开表彰凯撒医疗高效率的医疗体系。然而，它在美国境内的业务扩张并非一帆风顺。它曾因巨额亏损结束了在北卡罗琳娜州、田纳西州、达拉斯沃斯堡地区和纽约郊区的业务。可见，尽管它取得了显着的成就，但是这种商业模式并不适用于美国的所有地区。那么，这种模式在中国这个有着与美国完全不同的文化和经济特征的国家可行吗？它会不会水土不服？

分析

在中国这样一个地广人多的超级大国，不同区域有着不同的经济和人口特征。农村和城市的医疗及保险市场差异巨大。本文仅针对中国城市地区发展HMO的可能性进行内部和外部多种因素的分析。

价格

医疗市场与传统的自由竞争市场或者垄断市场有明显的区别，主要体现在患者对医疗的需求具有的不确定性以及医疗需求在人群中的传染特质，所以有人认为价格因素在医疗市场中的影响有限。但是，在卫生经济学着名的RAND HIE研究项目中，研究人员验证了价格因素在医疗经济中的重要性。具体结果表明，无论是门诊、住院还是急诊项目，它们的需求曲线都是向下倾斜的，也就是价格越高，需求越低。而且，住院和急诊的需求曲线会比门诊更加敏感。因此，价格会对医疗市场的供给和需求产生巨大影响。

在美国，医疗项目的价格是由保险公司与医疗服务提供方（医院及诊所）进行协商而确定的。虽然美国仅有且最大的两家国家医疗保险计划（Medicaid和Medicare），能够以集中谈判的优势争取到比市场平均价格还低的医疗服务价格，但其仅仅覆盖特殊群体（分别是弱势群体和老年群体）。而其他民众，无论是购买商业医疗保险，还是需要时购买医疗服务，由于谈判能力较弱，都只能负担更昂贵的医疗服务。在这种定价模式下，美国成为世界上医疗服务最昂贵且医疗开支占全国生产总值比例最高（17.1%）的国家。

正因为医疗服务价格较高以及其需求有不确定性，其他民众对商业医疗保险需求巨大。而商业医疗保险机构在从事相关业务时需要与第三方医疗机构进行商务谈判，以求降低成本。可以想象，这是一个非常耗费精力的工作。所以，如果商业医疗保险机构自身可以为会员提供医疗保健服务，就可以避免高额的医疗费用以及与第三方医疗机构谈判而耗费的时间精力，从而提高自己的竞争力。因此，昂贵的医疗服务是促使HMO在美国迅速发展的原因之一。

中国的情况与美国大不相同。在中国，医疗服务价格是通过政府制定的。医疗开支仅占全国生产总值的5.5%，远低于各个世界经济联合组织成员国家的水平。在这种情况下，中国人购买商业医疗保险的比例很低。原因有二点：第一，城市户口的健康人群基本可以支付得起日常医疗开支，大部分职工还会得到国家医疗保险的保障，部分医疗费用可以报销。尽管他们仍需负担门诊或药品的自费部分，但他们并不认为没有购买商业医疗保险会对他们日常生活产生严重的负面影响（重疾和意外情况除外）。其二，农村户籍的城市人口往往收入较低。对这部分人群来说，日常的医疗费用就有一定的压力，更不用说重疾或住院费用。而且由于种种限制，他们无法享受当地社保的保障。雪上加霜的是，这部分人群往往也无力支付商业保险费。在面对重疾时，往往只能放弃治疗或求助于社会捐助渠道。所以，自从中国改革开放以来，商业医疗保险的人群覆盖率一直较低，历史上也从来没有出现过HMO这种模式。从价格因素分析，HMO能否在中国成功落地，一定程度上取决于它能否提供比其他保险公司或医疗组织更优惠的日常医疗价格，同时保障会员的健康。由于中国医疗单价受国家管控，提供低于市场的价格吸引消费者意味着必须以量取胜，薄利多销，公司才能得以维持经营。

顾客

HMO的顾客一般会有什么特征呢？Richer Feachem说，凯撒医疗的客户中没有富人也没有穷人。对于富人来说，他们的需求是更高质量的医疗服务，比如固定的家庭医生、短暂的等待时间、使用更先进更昂贵的医疗器械等等。然而这些要求都不可能在HMO中实现。因为HMO是用预先支付的固定费用来解决患者在一段期间内的所有医疗保健需求。这样一来，它的缺点就是，由于收入固定，服务提供方可能为了节省成本而向患者提供不足的或者低质量的服务。对于穷人来说，他们很可能连每月固定的预付保险费都无法承担，而且他们可以得到Medicaid的保障。所以，HMO的服务对象不是富人也不是穷人。

按照美国凯撒医疗对客户的分析，在中国的城市中，中产阶级是HMO潜在的客户群。2016年，安永环球发表了一份针对中国大陆中产阶级商业医疗保险需求的研究报告。大约三分之一的参与者表明他们对目前的国家医疗保险不满意，也有同样三分之一的人表示他们的存款不足以支付重大意外事故的医疗开支。61%的参与者近期才第一次购买了商业保险。而通过雇主选择购买商业医疗保险的比例有65%。同时，所购买的商业医保大部分是在国家医保基础上的补充医保，另外部分是重大疾病或事故的保险。所以，虽然中国的中产阶级大部分对目前的国家医保是满意的，但他们仍然担忧意外重大事故带来的巨额医疗开支会对日常生活造成严重影响，反而对自己普通日常医疗开支则没有那么在意。

中国的人口结构老龄化、城镇化，以及城市不良生活方式的增多，居民财富的快速聚集等，大大刺激了民众对医疗卫生的需求。这都为HMO的创立提供了大量潜在客户。然而，这些客户的需求是不一致的，他们是否真正需要HMO带来的全方位医疗服务？城市中产阶层中，中高收入人群对日常医疗服务价格敏感性不高，更注重较大范围的重疾保险及日常医疗服务质量；而中低收入人群对价格相对敏感，低价格的日常医疗服务对他们来说有相当的吸引力。所以，HMO是选择通过降低价格吸引大量中低收入客户，还是通过提高服务水平吸引中高收入客户？这都取决于自身战略目标。确定潜在客户群体对于在中国刚刚起步的HMO来说是重中之重。

竞争者

竞争能够激励企业为社会提供更好的产品或服务，并且降低销售价格，这对顾客来说是好的。然而，对于某些企业来说则会加剧他们的亏损甚至导致破产。这在医疗和保险行业中也是一样的。像在英国、加拿大、澳大利亚这些国家，政府已为公民提供全方位的医疗保障，他们基本不需要支付额外的医疗开支，因此HMO在这些国家中很难站稳脚跟。同样的，在美国的北卡罗琳娜州，政府代表大会向政府雇员提供综合性重大医疗计划，而政府雇员恰好是凯撒医疗重大的潜在客户群。在政府医疗计划和其他商业保险计划的竞争下，凯撒医疗在卡罗琳娜州遭受重大挫折。不可否认，竞争在凯撒医疗美国扩张的道路中设下了一道大槛。

在中国，HMO的潜在竞争者包括国家的医疗保险计划和其他商业医疗保险公司。城市里的国家医保计划包括职工基本医疗保险和居民基本医疗保险。截止2008年底，这两大保险总体上住院费的报销覆盖率为45%至60%，保障群体的覆盖比例分别为67%的职工和60%的失业居民。报销率和覆盖率将逐年上升。除此以外，私营医疗保险也在中国蓬勃发展。从2013年至2015年，全国总体商业医疗保险费收入从1,123亿元人民币增长到2,411亿元人民币，而这仅仅是个开始。中国最大的三个医疗保险提供商为平安保险、太平洋保险和中国人寿，它们已经拥有了巨大的市场份额。其他知名医疗保险公司包括安邦保险旗下的和谐医疗保险、昆仑医疗保险。

中国保险市场竞争已经非常激烈，不过由于巨大的市场需求，还有很多机会以待挖掘。从目前的情况来看，在中国依然有很大部分人需要支付额外医疗开支并且对目前的国家医保计划不满意。HMO完全有可能切入其中，把蛋糕做大的同时获得相应的市场份额，从而避免与其他已经占据市场有利地位的竞争者正面交锋。

供应商

理论上讲，HMO的主要供应商便是它们自己旗下的医疗机构，或者是与它们共同合作的医疗组织。拿凯撒医疗为例，它的内部供应商为凯撒基金会医院和凯撒医生集团。凯撒基金会医院是非营利性质的，它在多个州拥有或者管理多家社区医院和门诊机构，同时提供或者安排医院服务、慈善赞助、医疗教育和研究活动。凯撒医生集团是营利性质的，以医生为合伙人的组织，它们为凯撒医疗保险会员提供或安排各种医疗服务。凯撒医疗由于提供高质量的医疗服务方，从而吸引更多的会员加入其保险计划，从而为凯撒医院组织和医生集团提供更多险资，增加投入提高服务质量——这是一个良性循环，最终造就了凯撒医疗的成功。

提供令人满意的医疗服务对一个HMO的发展至关重要，但这并非易事。凯撒医疗的两位创始人，一位是医生Sidney Garfield，一位是实业家Henry J. Kaiser，他们分别代表专业的医疗服务和巨额的资金需求，也主要是这两个因素创造了凯撒医疗。通常建设一家综合医院需要数千万元以上人民币，包括在筹办期间购置医疗设备和招聘员工。并且一家医院要用多年时间的高品质服务来取得患者的信任并获得声誉，如果没有声誉，人们也不会选择到这家医院进行治疗，更不会选择对应的医疗保险。因此，对于一个新成立的HMO来说，前方仍困难重重。当凯撒医疗进入北卡罗琳娜州的时候，当地传统的医院和医生对这种模式非常敌视，甚至反对凯撒医疗。他们认为凯撒医疗不能提供高质量的医疗服务，而是一个“文档操作机器”。医疗专家的不信任导致了专家匮乏和医疗服务的局限性，这使得凯撒医疗在北卡罗琳娜州的会员数寥寥无几。

回到中国医疗市场，能够提供高质量医疗服务的最大困难是缺乏足够的医疗人才，特别是全科医生。工作量大、工资低、日益增长的医疗纠纷导致中国的医科毕业生从事临床医疗实践的兴趣下降。近期Lancet针对中国医科毕业生就业的研究表明，从2005年到2014年10年间，实际注册成为医生的毕业生只有15.91%。全国范围内，优秀的医疗服务机构及优秀的医疗工作者非常稀缺。如果能获得这些医疗机构的加盟，HMO的发展必定事半功倍。但显而易见，由于稀缺性，HMO将要为此付出昂贵的成本。

管理

公司发展的内部要素最主要的是公司管理的效果和效率。作为美国最大的非营利医疗保险计划，凯撒医疗具有优异的多部门行政管理经验，特别体现在业务流程、人力资源和技术革新的领域上。首先，它建立了标准化的流程和制度，以帮助医生和管理者提高决策水平和避免风险。其次，它招聘了专业化的医生和护士。大部分医生和护士都拥有一个以上的学士学位。公司的管理员工，特别是高层管理人员，都在医疗和保险领域有丰富的管理经验。最后，它40多年来一直使用信息技术来改善临床和行政的工作效率。在行政方面，它引入Oracle作为ERP系统，在内部被称为Onelink系统。在业务方面，它研发了官网kp.org，通过这个业务网站，会员们可以随时随地查看检查结果、延续处方、联系医生和预约就诊时间。同时，这个系统储存了所有客户的医疗记录，提供信息给公司协调患者的就诊安排，并与他们紧密合作，进行深入看护。

在中国成功建立和发展HMO不可避免的是一个漫长而艰巨的过程。由于在国内并没有历史经验可以参考，创始人只能创造一个全新的高效且符合本土化的业务流程，虽然也能部分参照美国的例子，但这将会耗费一个较长的时间。在人力资源方面，就如之前的分析所说，目前乃至未来一段时间，中国的医疗人才短缺比较严重，这是一个比较棘手的问题并且短期内无法解决。中国的管理人员目前并未有管理一个HMO的经验，而且作为一个创业阶段的公司，这需要他们拥有创业的经验和精神。在技术革新方面，虽然中国信息技术发展迅猛，然而在医疗行业并未如此。对于医院或诊所的ERP系统的研究和应用也是近几年才开始发展，医疗电子处方记录的操作和要求也是近期才开始正式官方公布。数据存储与数据共享的电子化程度低，这也阻碍了医疗技术的研究、交流与发展，限制了工作效率的提高。

制度

由于HMO同时提供保险服务和医疗服务，应该将其作为保险公司还是医疗保健机构进行监管是一个非常关键的问题。在中国，保监会对保险公司进行监管，而医院则由卫计委进行监管。目前，中国并没有定义或监管HMO的任何政府文件或行业政策。在不确定的政策环境下，经营HMO会有一定的制度成本。

在美国，法律和制度对HMO对发展影响颇大。凯撒医疗北卡罗琳娜州的例子就很典型。一开始，当地政府成立了基金会和改革一系列的政策，为这个特殊的医疗系统打开门槛，凯撒医疗也作为当地第一个HMO被引入。然而，在进入这个市场以后，政策开始发生变化，越来越多严格的监管要求逐步出台，比如：市场行为准则、最低资本投入的要求、财务准备金制度以及成本及费用审查制度等等。对政策变化预计的不足，也是凯撒医疗在北卡的失败的重要原因之一。

结论

毫无疑问，在中国这个逐渐多元化的医疗市场中，民众对HMO的需求是存在的。除了公共医疗资源与国家医保的整合外，保险公司完全有可能凭借其保险行业的金融属性，迅速及有效的整合医疗服务机构从而形成区域HMO。这些在中国的HMO先驱者们需要大力探索HMO的本土化模型，制定恰当的业务流程，逐步积累相应的管理经验。整个社会也将花费很长的时间来解决医疗人才的短缺和制度的不完善。不可否认，一些在国外是先进的制度或模式，一旦引入中国就出现了水土不服的现象，HMO是否也会遭此厄运？笔者有信心，HMO最终能在这片东方的广袤大地上生根发芽，开花结果。即使开出的花不一样，但果实却是一样的。

来源：医新医异