国内外放疗规范之间的差距_医疗健康

2016

09/14

13:39

经济观察网

作者：夏廷毅

医疗健康

手术还是放疗，在很多疾病面前，有时候是一念差异。

在中国临床中，很多大夫提供给患者的大多是一种大夫已经固有的惯性思维治疗方案，此时患者只有接受治疗或者不做治疗。

而在国外，患者的治疗选择可以多一些，决定是否手术或者其他手段治疗，取决于患者。这是因为，国外在临床医学中规定有一种叫知情权和选择权，这个知情权和选择权会上升到法律责任。

与其说，发达国家的法律意识较强，不如说是诊疗体系比较规范。其实，诊疗体系规范背后也牵涉着医生评价体系的规范。只有一系列纵深、横向面的网状规范，才有可能缔造一个有序、积极的更有利于保障患者诊疗权益大环境。

确认地位

规范，是对成熟手段做整体质量的提高，而在整个肿瘤领域中，规范的前提目前还不具备。而且，规范必须从肿瘤诊疗路径到管控机制的完善，各个专业诊疗疾病，都要从患者的健康权益出发，科学、合理、安全、有效的为患者做方案决策。

实际上，我认为整个医疗体系、各个学科都应该在跟随时代脚步的基础上，与时俱进、开拓创新，摒弃自身专业局限和不足，发挥专业优势和特长，各科专业不同应该取长补短、深度融合，共同为患者攻坚克难、解决疑难问题。

比如胰腺癌的治疗中，手术是唯一的根治方法，而手术的实际情况呢？中国的早期胰腺癌在胰腺癌指南或共识中都是开刀，五年的生存率5%，还要按照规范继续开刀吗？时至今日，这一疾病更好的治疗方式可能是放疗或是别的？

问题得从源头说起，首先肿瘤放疗地位还没有理顺。现在肿瘤放疗学科仍属于诊疗科室或叫辅助科室，而事实上放疗技术发展已成新型肿瘤临床学科，具有肿瘤内科的本能，肿瘤外科的功能，肿瘤诊疗的技能，在癌症治疗当中是一个重中之重的学科。所以，第一步要重新确立放疗学科的地位。

其次是医学教育体系的设置，在五年医学课程中必须设置放疗专业课。

第三是物理师的岗位编制，这个岗位相当于火箭军打仗时的计算机系统的操作人才，没有计算机系统人才怎么去打？国外放疗领域中，专门有放疗物理师岗位，我们却只有技术员替代物理师，严重影响专业技术的规范化和专业化发展。

作为医务者我们只能呼吁，希望由政府层面重视、改变现状，尽快规范上述内容。

按照国际数据看，未来中国是世界第一大肿瘤病高发区域，全球50%的肿瘤病人死亡在中国。现在治疗情况看，我们整体治疗水平方面和发达国家有一定差距。之外，我们癌症治疗和发达国家相比，人家五年生存率68%，我们才31%，这个差距太大。尚且，现在还有农村地区统计不全面。这样算下来，我们每年要多37%的病死率，大概是120万人左右。

谈到整体治疗水平，各个学科首先应该自律，这样就又延伸到了医生的整体待遇与考评体系。其实，我们可以学习美国的考评方式，医院可以按照一个医生的学科影响力、技术水平等各种指标来评价，给予有责任有质量的年薪制。而不能像某些医院，给科室设定目标，要求年营收要多少，按照这个绩效去做评价体系。目前我们的经济已经取得了长足的发展，但对医生的考评体系如何去打破、去完善，或许更应该进行中美之间的对比。

当然，对一些滥用手段造成过度医疗的医务人员也要加大处罚力度，更要考虑到权力更大的管理者的作为，包括加大监管力度和取消职业资格等等。

规范体系

美国学科评价体系比较健全，所以在诊疗手段、技术提升中，没有垄断、没有学术沙文主义。而我们的学科或专业部分存在垄断，或者存在学术沙文主义或单边主义。比如我在临床经常遇到的病例，老人发现早期肺癌、肝癌以及胰腺癌等，因年龄不能手术，很少有医生主动推荐病人去放疗。如果医生是对放疗技术发展不了解还可以理解，如果是怕放疗发展了不给患者推荐就太可悲了。

放疗技术的发展太快，治疗肿瘤的优势也很明显，但放疗发展包括整个概念的传递太有限，往往改变了一个人对肿瘤治疗的认知，需要通过漫长的时间和大量病例的积累。在未来3年到5年内，30%左右的治疗都会被精准放疗所代替。整个放射治疗业界，不断研发新装备、新技术，这都是对肿瘤病人的巨大贡献。

实际上，时代需要技术的发展，也使得肿瘤治疗领域一味地先开刀的过程可以改改。

一些发达国家的机制很健全，它的手段在进步，方案在不断的优化，所以人家自信心满满。中国的很多强势学科拿着丰富的病人资源并没有考虑整体病人的权益和医疗技术的发展。

国外还有一种方案很有意思，叫肿瘤第二诊疗意见，为法律要求。比如说肺癌早期，在国内，我大夫认为有开刀的条件就开刀，比如53岁患者肺功能很好，早期肿瘤的快速定性与分期检查后，往往都被动选择了开胸手术或者腔镜手术。但国外，医生首先要告诉他本专业的意见，其次要告诉患者第二诊疗意见，如果没有推荐第二诊疗意见就是违法。

在这种条件下，不用担心医生在大学有没有学习放疗专业或者大学是否开设了放疗专业，大夫必须给你介绍其他手段，法律就有如此的要求，医生必须推荐第二种治疗方法。为什么法律是这样制定的呢？是为了防止专业自卖自夸，防止垄断，保障患者的健康权益。

事实上，治疗方案不同，患者支付的医疗费用也不同。简单来说，一公分早期肺癌开刀，可能人工费比较便宜，器件、腔镜等加在一块大概3万左右，问题的先决条件是手术顺利。如果发生合并感染、并发症，费用就不再是一个确定的数字。放疗，在北京市10次费用是5万元，属于医保，而且没有后续风险，所以从经济角度去看待放疗，绝对是世界上性价比最高的肿瘤治疗手段。它性价比最高的意思是，它的治疗风险低，治疗的疗效好，治疗的病人生存质量高，它的结果跟手术一样，只是没有后续的风险，患者治疗完后就高高兴兴回家，这就是性价比。

所以这不光是个学术问题，还应该考虑经济成本问题，患者遭罪花钱还说不清楚疗效的方法少做为好。

结构调整

在临床中，我一直觉得，该治就尽最大努力治，可治可不治最好不治，少部分可以争取，继续争取有的也创造奇迹，最后一点机会都没有就不要拿人家来折腾。

医疗改革自建国以来到今天，各个系统的实施办法到今天都在不断调整和改变。但目前有些问题却非常严峻，如技术发展导致专科分化越来越细，各种手段的特色越来越明显。但按病种或按部位或按技术分类，结构整合的结构调整或专业改革还有很多路要走。

再拿肿瘤举例，癌症就像一场反恐战争，肿瘤已成为威胁人类健康的第一杀手，未来在临床医学中肿瘤学可设为一级学科，肿瘤外科、肿瘤内科、肿瘤放疗以及肿瘤诊断等专业并驾齐驱，那么肿瘤学里各个学科可以以病种为战区，以病人为圆心共同实施更合理的规范诊疗。

肿瘤外科、肿瘤放疗、肿瘤内科还有一些辅助相应的科室，然后医院党委主管成立各种病种战区，形成院党委主管病种战区主方案，各专科执行，这样更有利于病人资源共享、责任共担、诊疗规范和安全有效的诊疗行为的完成。

要结合目前的现状来提出发展要求，未来的放疗对肿瘤的治疗被给予了许多希望和期待，很多深层次高大难的问题需要政府高层出面解决，尤其学科定位问题，如果不解决会产生一系列影响。

来源：经济观察网作者：夏廷毅

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