美国的医疗服务原来是被这“三驾马车”搞定_医疗健康

2015

07/09

10:40

健康点

作者：来福君

医疗健康

美国与我国都面临着医疗服务碎片化、医生资源不足、资源分布不均等问题，它们是如何通过医疗主体的制度安排提升医疗服务质量的呢？即将在第二届“reMED2015重构医疗生态”大会上发布的《reMED2015中国互联网医疗发展报告》指出，在美国相对成熟的医疗制度下，通过保险公司、医生医院以及责任医疗组织这“三驾马车”，美国医疗与医药服务依然可获得较为均衡的发展。

保险公司：管的宽，医生患者一锅端

美国保险公司有效管理医疗机构、医生和患者，引导患者通过家庭医师转诊就医，引导医疗机构与医生提高服务能力、降低治疗成本，进而提高医疗资源利用效率。

“管患者”通过保费和报销比例的价格差，推动双向分级诊疗。保费方面，PPO模式保费高报销比例低，保险人能自选医生；MHO模式保费低报销比例高，指定家庭医生，必须通过转诊去专科或医院看病；POS模式介于两者之间，保险人需要遵循转诊的流程或则保险人需要预约的医师被保险公司签约。患者不想付高价的保费，就需要遵循医保公司的规定通过转诊的方式就医。医保报销门诊、诊疗和住院费。门诊和诊疗费报销比例不同，推动分级诊疗。保险公司提供医院和医生列表，患者通过保险公司指定的家庭医生转诊到保险公司签约的专科医生，基本免费；通过家庭医生转诊到没签约的医生，支付少部分费用；不经转诊预约签约医生，支付将近一半费用；不经转诊直接预约未签约医生，支付大部分费用。住院费用高最多报销5天住院费用，患者需及时向下转诊到护理康复类医院。

管医疗机构和医生，提高医疗服务能力。保险公司与医院或诊所签约使之成为定点医疗机构，与医生签约使之进入医保内的医生目录。当患者复发率高，医保花费过高，如是医生原因则可能解除合作，医疗机构可能解雇医生，如是医院场地和器材原因可能解除合作。

医生：要自由，分级诊疗体系成熟

医生方面，美国医生与医院间不存在人事隶属关系且财务分开，医院只是行医的场所。医生凭借行医执照自由执业，绝大部分医生有私人诊所，治疗需要时向医院提出申请，医生通过付给医院场地费的方式，在院内收治患者、做检查以及租用医院的手术室等设备。财务收入方面，保险公司会向医院支付检查、设备、住院等费用，向医生支付诊疗费用。患者看病时，他们根据医生资料和评价，选择自己医保签约的医生，因此，美国医生会在类似ZOCDOC这类在线预约平台上注册，提交个人档案盒空余时间段，方便患者预约，同时提高知名度、建立个人品牌。

诊疗次序方面，患者可能通过双向分级诊疗、急诊就医和非医保直接就医的模式就医。双向分级诊疗模式针对拥有医保的患者，是应用最广的模式。患者通过社区门诊的家庭医生进行首诊，如果需要进一步检查，家庭医生会出具转诊单，向上转诊到专科医生或综合性医院专家，由专科医生出具治疗方案，如果需要后期护理，再向下转诊到社区医院或护理医院。急诊就医模式有两类，拥有医保的急病患者，直接预约医保范围内的急诊医生；没有医保的患者，直接预约公立医院的急诊室。非医保直接就医模式的所需花费全部自理，非急病患者直接预约综合医院专家或专科专家，类似与我国目前的专家预约，但是由于美国医生会选择具有支付能力的人，这种模式主要针对的是中产阶层。

美国医疗保险构成及医疗服务模式（数据来源：互联网医疗中国会）

医疗主体方面，美国医疗行业与我国不同，营利性的私立医院是医疗行业的主体，其类型包括医学院和医学研究机构的附属性医院、一体化保健组织、大型连锁医院、社区医院（门诊）和专科门诊。服务分类齐全，满足从治疗到护理的各层次专业服务，有社区医院（门诊）、综合性医院、专科医院、康复以及长期护理院和精神疾病医院。其中，社区医院是美国医院的主体，提供70%的床位，收治60%的患者，大多数社区医院提供初级卫生保健服务和二级医疗服务，部分能提供三级服务。社区医院是患者就医时的首诊，只有通过社区医院的转诊，患者才能流向其他医院。社区医院和医学院的附属医院联合形成医联体，实现医联体内部分级诊疗，其模式有学术中心和社区合作两种，前者是附属医院与社区医院医学上互通有无、资源共享，后者是附属医院与家庭医生投资成立新的盈利性医院。

责任医疗组织（ACOs）：引导价值医疗

责任医疗组织（ACOs）是在2006年提出的新概念，自2010年美国《患者保护与平价医疗法案》实施以来，在联邦医保下已经成立了数百个ACOs。ACOs是以初级保健医生为核心的自愿性的医联体组织，旨在为联邦医保（Medicare）的参保者提供协同性的优质医疗服务并控制医保费用。ACOs主张通过医师联盟来衔接各级医疗机构，加强不同医疗机构和服务之前的协调与合作，并因而提高医疗服务质量，避免重复检查和治疗。而在满足了CMS 制定的服务质量绩效标准的情况下，ACOs可以获得因成本压缩、效率提高而带来的部分节余收入，并在成员之间进行分配。根据CMS的声明，截至到2014年1月30日，ACOs已经节约的医保经费超过了3.8亿美元。

ACOs模式的推进，美国医疗市场产生了巨大变化，这个变革首先反应在药企的营销方式上。通过联邦医保和ACOs组织引导的价值医疗评价体系，在药物的选择和使用上从过去的强调价格转变为强调疗效。为了适应竞争，药企由过去单纯的卖药转向了提供整体疗效管理服务，纷纷开展了互联网健康管理服务，从而整体上带动了美国互联网医疗业的发展。

来源：健康点作者：来福君

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