凯撒医疗集团：互联网医疗+保险的最佳模式？_医疗健康

2015

06/23

09:00

李皓月医疗健康

医疗+保险的大势正在形成，平安、人寿等都在快马杀入，而许多潜伏在地下的药企，也在密谋组建新的商业保险模式，以对标新的医疗业态，尤其是互联网医疗的崛起，让人看到了“医疗+保险”的改革希望，这将是一片巨大的市场。而凯撒模式，既是中国新商业医疗保险的借鉴对象，也是中国医保改革的重要参照对象。

美国总统奥巴马在推行全民医保时多次提到，“要是全国医疗机构都像凯撒医疗集团一样有效率，我们就不会有今天的医疗费用危机。”

凯撒医疗集团（Kaiser Permanente）是从一家初级医疗保健集团逐渐发展为现在的全球医疗典范的，也是美国健康维护组织HMO（Health Maintenance Organization）的鼻祖。该集团的管理模式为医疗保险与医疗服务相统一，注重“预防为主、防治结合”，在疾病预防控制、健康管理和降低医疗成本方面显示出了优势，同时偏重医疗服务的供给成本、医疗机构的运行成本和效率。而且，凯撒以医护人员为管理单位，将健康管理和诊疗融为一体，并与政府建立了良好合作关系。

在美国整体医疗费用大涨之时，凯撒可以做到比其他医院降低10%~20%的成本，目前已有将近30%的美国人选择了凯撒医疗集团作为参保单位。

目前，国内医改正处在艰难的探索时期，医疗费用持续上升，医保基金和个人都承受着巨大压力。或许，我们可以从这家“医疗模式典范”中得到些许借鉴经验。

凯撒1 凯撒集团的主要服务内容

发展历程

凯撒医疗模式的雏形形成于上世纪30年代。一位在边远地区修水坝的企业家凯撒，某天与一位名为加菲尔德（Garfield）的医生签订合同，决定设置医院并聘请医生为其企业工人和家属提供医疗服务。

该模式具体是这样的：雇主与工会合作，企业每月为每名工人预付1.5美元作为工伤医保费用，同时企业从工人工资里扣除5美分转给加菲尔德医生的诊所，用于工伤以外的其他医疗费用。这就是早期的预付式医疗服务模式。

二战后，正式成立了凯撒医疗集团，并向社会开放。

2013年，凯撒医疗集团在美国拥有900万会员，17万员工（近5万名护士），1万7千名医生，覆盖8个地区、9个州和哥伦比亚特区，年营业收入达531亿美元，净利润27亿美元。

凯撒医疗集团的运营情况

商业模式

凯撒是一个高度整合的医疗体系，集医疗保险和医疗服务于一体，因此医疗机构和保险公司成为一个利益统一体，提供服务后的结余资金可以在集团内部进行再分配，改变了在按项目付费方式下，医疗机构缺乏节约资金动力的问题。这样的整合式医疗可以为会员们提供全方位一体化的健康服务，从疾病预防、疾病诊疗到病后康复，都会得到医务人员的悉心照料。

凯撒虽然是垂直的高度整合系统，但实际上也是由以下三个不同实体组成。

凯撒健康计划基金会：是一个非营利的公益性组织，通过与个人团体签订预付合同来提供全面的卫生保健服务，与下面两个部分提供的医疗和医药服务相独立。

凯撒基金会医院：也是一个非营利的公益性组织，在加州、俄勒冈州和夏威夷都拥有社区医院，在部分地区还有门诊设施或能安排提供医院服务，同时还赞助慈善、教育和研究活动。

凯撒医疗团体：是由医生们合伙或组成的专业组织构成的，与健康计划基金会相独立，为会员们提供医疗服务。

整合式医疗的优势在于：协调初级保健医师、专科医生、医院、药店以及实验室等之间的工作，加强护理提供者之间的沟通联系，从而提升护理质量，为会员提供更多便利；由于预防保健的工作效果较好，在保持或提高服务质量的前提下，可以降低成本；有利于促进创新。

凯撒的整合式医疗覆盖了美国9个州和哥伦比亚特区，每个地区虽稍有差异，但大体上基本相似。

比如加州当地有着大量的诊所、医院、药店和实验室，实现了预防保健、门诊、住院、家庭康复之间的横向整合，并且通过凯撒的电子病历数据库KP Health Connect，会员们就可以在不同的诊疗阶段，体验到无缝衔接的优质服务。

在科罗拉多，虽然医院不是凯撒自有的，但其会与合作医院保持密切的联系，让医生们能够利用上KP Health Connect数据库，并及时更新数据库，完整地反映病人的情况。

医生可以实时查询病例、治疗方法指南、电子处方等；为病人建立电子健康档案，从而病人可在线预约就诊、付费，获得健康教育信息；医生们可以自己确定要达成的目标以及被监控的指标，并且该数据可以和医生共享并定期重复检测，以不断更新目标和方法；发现护理路径的变化及其带来的效果，从而有利于选择更低成本或更优质服务的方案，作为日后的护理路径。

与此同时，凯撒也有义务协助医院完成目标。由于医院的临床科室都是由凯撒医疗团体的医生们所领导，通常凯撒都会深入到医院的业务中去。公司会追踪医院的成本费用，包括每日的花费、每个程序的花费等等，以帮助确定公司付给医院适当的资金。

因为凯撒医疗集团在各个不同地区成立医疗中心的时间各不相同，相互之间的医生护士的能力不同，病人的组成也各有区别，这就决定了各个地区之间的差异。因此凯撒制定的工作流程和服务体系都有一定的弹性空间，不会太死板，另一方面也有利于促进创新。而且，凯撒的主要目标在于不断优化病人的就医体验，一切都以病人的切身需求为出发点。

严密的医生考核体系

由于是预付式医疗服务模式，凯撒的收入并不会因为医生多出诊就多盈利，只要医生通过健康管理，使病人少得病，由此节约大量的医疗费用就可用于医生的收益分配，同时也能减少病人就医的共付费用。因此，降低疾病发生和就医成本就成为了医患双方的共同目标。

而医生们的收入中最主要的是工资，有时良好的工作表现也会得到额外的奖励。但最重要的一点激励就是与医生们共享其工作数据，通过这些数据他们可以看到自己的工作成果，并进一步改善自己的诊疗措施。

凯撒通过利用“平衡计分卡”，对每个团队成员（而不仅仅是主治医师）的服务质量、效率、服务对象满意度和团队合作贡献度等进行考核，这样得出的结果会更为科学。

因为通常一个优秀的医生经常要处理十分耗时的疑难杂症，也就是在相同时间内与其他医生相比，接诊的数量可能明显减少，但不能因此就认为他的工作效率低下。同时，一项医疗服务（特别是慢性疾病）的提供者，除了医生，还包括许多护士、药剂师、临床医师等等医疗人员。因此需要建立一个严密的考核体系，综合考虑大量因素，来确定一个准确的考核结果。

凯撒按照不同能级进行合理配置：普通专科医生、全科医生和医疗辅助人员能解决80%~90%的医疗问题，医学中心、高级专家解决10%~20%的医疗问题，这样可以提高人力资源的总体配置效率和利用效率。

选择凯撒服务的会员们可以通过网上预约、电话预约或直接向医师预约。同时凯撒还提供一定数量的当日就诊服务，公司通过确定一种公式，计算出每日该留出多少个这样的当日就诊名额，以保证既不超额预定，又能使医疗机会得到充分利用。另外，凯撒通过监测数据也可适时修改计算公式。

创新之处