国家集采：上海的壳，三明的魂

这篇文章写在2020年伊始，为的是回顾过去的2019并展望未来。提笔之时，却发现自己默然回顾了更久远的事情。历史和现实或许就是这样错综地交织着，社会前行的每一步，都多少映射着历史的影子。

01.医改之双城记

2012年2月，空气中刚刚有一丝春天的气息，福建省中西部的三明市以“四个可以”（百姓可以接受、财政可以承担、基金可以运行、医院可以持续）为目标，以“三个回归”（公立医院回归公益性质、医生回归看病角色、药品回归治病功能）为要求，以三医（医药、医疗、医保）联动为途径，带着破釜沉舟的决心推出了一系列医改组合拳。这是一个宏大的政策愿景，如果说改革起步之日大家将信将疑，到2015年年底三明市成为全国医改标兵时来自四面八方的质疑之声依然不绝入耳。

在三明探索综合改革起步之时。上海也开始了药品带量采购的探索。力图建立招采合一、量价挂钩的药品集中招标采购机制，降低药品采购成本。2014年12月底，冬日的寒风依然料峭时，上海在数年酝酿之后发布了第一批带量采购招标文件，选择三个产品（头孢呋辛酯、阿莫西林、）小试牛刀，在招标中设定高质量门槛再比拼价格，三个产品中标品价格降幅均在50%以上。带量采购效果初显。2016年和2018年，上海又推出了第二批与第三批带量采购，带量采购结果在医院层面的落地与监控制度也日益完善。

三明和上海两座城市遥遥相望，也代表了中国城市发展的两极。如果说三明是来自革命老区的糙汉子；上海则是在燕子呢喃中长大的精致细腻的小女人。如果说三明医改是老工业城市在未富先老，财政与医保均不堪重负的背景下挺身而出；上海探索则是经济发达城市在深度老龄化背景下面向未来的出路探索。不论未富还是已富，老龄化及其带来的疾病与养老支出不断攀升，是摆在各个城市面前绕不过去的未来。

02.筚路蓝缕，以启山林

三明和上海都是医改的先驱城市，二者的探索从某种意义上来说都是超前的，也不乏共通之处。药品质量良莠不齐多年来是中国药品市场上一个不争的事实，药品上市审批环节的历史遗留问题导致同一通用名的药品在质量与临床疗效上存在相当大的差异。仿制药品价格便宜是个不争的事实，但临床上在多大程度上可以用仿制药代替原研药品，在仿制药治疗与疗效一致性评价推出之前却是一个难以说清楚的事情。如何界定药品质量以及设定药品质量与疗效，并合理设定药品的质量与疗效和价格的关系，是任何药品集中采购都绕不过去的一个问题。

仿制药替代是三明医改和上海带量采购背后共同的解决方案。上海通过设定一系列有依据可检验的质量标准（如出口美日欧等），在带量采购的产品报名环节进行把关，然后在入围产品中选取报价最低的中标，从而实现高质量仿制品对于原研产品的替代，节约医保基金。而财政投入与医保基金均不足的三明，其推进则更具有行政强制性。

此外，三明的改革并不止于药品采购环节，而是一个完整的配套体系。整合医保经办机构设立医保局；推进两票制、城乡统筹、门诊统筹、单病种付费、医生薪酬制度调整；堵住药品耗材的浪费——这所有的政策，在三明出台时虽略带糙汉子本色，在此后福建省医改以及全国层面的医改中，又都能找到三明的探索痕迹。

03.国家集采的前生今世

说了这么多历史，还是为了回顾一下国家集中带量采购。2019年不是国家集采政策与实践上线的第一年，但是国家集采政策在实践中磨砺调整、不断迭代前行的一年。2019年首先经历了第一轮国家集采结果在“4+7“城市的落地（3月底）；而后是福建与河北2省自主跟标（6~7月）；再然后国家层面再次通过集采推进，从地域上扩展到全国（9月30日公示结果，11~12月在25个省份落地）；年底又发布集采文件，推出了国家集采的第二批产品。

从历史进度看，“4+7”集采从发布招标文件到公示中标结果不到一个月时间，全国扩面从发布招标文件到公示中标结果仅1个月时间，基本可以预判国家集采第二批产品的中标结果会在2020年1月出台。

国家集采从上线伊始，便藉由上海药事所平台开展招标工作、发布集中采购文件与中标结果。“4+7”集采的一系列补充文件与政策也是上海地区现行发布与制定，其他地区跟随——2014年至2018年上海三批带量采购实践对于国家集采的制度探索意义不言自明。

国家集采是基于仿制品质量与疗效一致性评价的结果推进的，比上海开展三批带量采购时自行设定的质量标准具备更加坚实药品质量背书，也自然能推得更快走得更远。

从制度设计来看，国家集采在上海带量采购的基础上也不断演进。例如第一轮扩面时开始允许多家中标；第二批产品中出现了自费药品的身影；第二批产品集采文件中引入了价格熔断机制，中标品种不允许出现过大的差价。这意味国家集采作为医改的一个突破口，其政策目标并不仅仅在于节约医保基金，也包括降低患者的疾病负担，引导医药行业长期良性发展。

如果结合国家医保局和卫健委同期发布的一系列其他医改政策（例如DRGs、重点监控药品目录），不难看出国家集采之降药价，在实际操作中和杜绝浪费、将药品转化为医疗成本从而对医院产生成良性激励形成了政策合围。

此外，2019年不仅是国家集采一波未平一波又起的一年，也是省市级进一步探索带量采购的一年——湖南、河北、武汉、江西都以自己方式迈开了步子。我国的医保支付体系现在以及未来很长时间内，都将是在总额预算指导下的多元复合支付方式——这意味着按项目付费会长期存在，也意味着药品集中采购会长期存在，只是什么样的产品在哪个层级（多大范围）进行集中采购的问题。

若干年后，如果我们再回看2019，或许会发现这是一个药品集中采购新局面形成的起点。

来源：E药经理人   作者：七彩小荔枝