国辅目录深夜抢头条！带来的不仅是三方面影响

2月24日晚，《焦点访谈》聚焦辅助用药，再次敲击了医药界敏感的神经。悲伤者有之、称赞者有之，再与之前医保基药、带量采购等情形联想起来，此情此景，就像钱钟书老爷子笔下的《围城》一样：城里的人想出去（辅助用药）、城外的人想进来（医保目录、基药目录、采购目录）。

这两年的医药政策真的越来越紧了！2016年6月国家卫计委出台的《关于尽快确定医疗费用增长幅度的通知》，其中明确要求各地将医疗费用的年增长率控制在10%以内。在此背景下，医疗保障局的成立，将大程度的将药品定价、医保目录制定、药品招标采购等事务进行统一协调管理。同时，医保控费领域正在大力推进按病种付费、DRGs等新型控费方式，公立医院医疗费用的控制，将进行极大改善。

再以新公布的国家新版医药目录为例，据粗略统计，本身数量就少的中药注射剂其中受到不同程度限制的不在少数，受限品种中，有限制使用范围的、有限制限制适应症和限重症患者的，而且受限的品种普遍市场体量较大。在此背景下，福建、广东、浙江、安徽等省市陆续对用量大、价格高、辅助性治疗药品制定了重点用药监控政策，锁定的是不合理用药行为，调节的是医疗机构用药结构。

从2018年开始，新出台的《基药目录》将实行动态调整，新鲜出炉的药品国谈项目同样也是一年一轮回，将医保费用看住，回归药品治疗本质，该进城的进城（一致性评价、招标降价以价换量）、该出城的出城（空占多占医保费用的万能神药），从这个角度来看，将来想在中国医药市场赚钱的无非就是两种药：临床必需的创新药以及优质价廉的仿制药。

看到这里，又有药企会打着旗号高呼什么“反对歧视中成药”。为什么呢，因为辅助用药目录中，形形色色的中药注射剂占了大头。“2017年发布的新版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中，对39个中药注射剂进行了不同程度限制，占入选品种的80%；在受限品种中，有26个限二级以上医疗机构使用，意味着基层医院使用将不予以医保报销。但是，把中药注射剂纳入辅助用药，是否就一定是歧视中成药？笔者认为这样的思路是有待商榷的。“许多的中药注射剂是将成分复杂且不明确的中草药成分直接注入人体，天然就存在较高的不良反应风险”，当然，中药注射剂既然通过了上市审批，一定会有效果。但它的最大问题在于治疗环节、跨科室的多用+滥用。从来就没有人反对过中成药，从地方到国家一直在大力扶持中成药，但对包括注射剂在内的中成药来说，首先就是要将中医药作用的物质基础、药物的作用机理基本搞清楚，能够深入阐明药物对人体的作用机制，同时，临床疗效也应该具备较为客观、准确的评价，只有这样，才能在激烈的医药市场上占得先机。因此，不能动辄把辅助用药与中成药挂钩，这样的想法既是倒打一耙也是想搅浑转移视线，中成药想要抢得市场，还需自身夯实基础。

那么，辅助用药目录的即将出台会左右哪些医药生态环境的变化，笔者揣测认为有三点。

一是辅助用药目录将与采购目录制定紧密嵌套，合为一体。以湖北省为例，根据2016年5月16日印发的湖北省卫生计生委关于进一步加强医疗机构合理用药管理的指导意见（鄂卫生计生发〔2016〕10号），湖北省已经“加强抗肿瘤药物、辅助用药的监控”，“对于临床疗效不确切的药品，禁止使用”。并将“严格控制抗肿瘤药物和辅助用药的品种数量，明确其分类使用原则和比例”。再结合去年湖北武汉等地陆续下发的带量采购方案，可以看出，今后省级层面下发辅助用药目录，地方层面将采用动态管理，对进入采购目录的辅助用药品种从采购、处方、使用到报销都严加看管。目录套目录，清单中有清单，价高、量大、非治疗的药品将无一落网，进入辅助用药的行列。这种趋势将更为清晰。

二是辅助用药目录制定或将加快落实分级诊疗。从分级诊疗的角度来看，大医院的治疗定位就是专心攻克疑难杂症。普通病、常见病基本上将放在基层进行首诊。要想改变大医院目前“人多看感冒多常见病多”的三多趋势，就要结合辅助用药目录“康复治疗”层面的特点，建议，部分辅助用药可以从“康复”的角度在基层使用，但二级以上医院建议不再使用辅助用药，只能使用临床必需的治疗性药物。

三是辅助用药目录是否影响医保支付标准出台。根据有关文件精神规定，到2020年：医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，按项目付费占比明显下降。而进入2018年，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式已经在全国各地陆续展开，呈现各地要选择一定数量的病种实施按病种付费。具体到药品方面，根据最新出台的《关于改革完善仿制药供应保障及使用政策的意见》，与原研药品质量和疗效一致的仿制药和原研药按相同标准支付。那么随着辅助用药目录的制定出台，是否会结合这个目录品种的特性，再有针对性的进行相应产品的医保支付标准的调整？！

更为严格的医保准入、更为频繁的动态调整，更为明确的用药限制。这正是“药品千万条，安全第一条。采购不规范，使用两行泪”！

来源：药智网   作者：风轻