医院药占比控制亟待配套政策

自从2015年5月在城市公立医院改革的文件中明确到2017年底之前药占比要下降到30%，在医改已经全面铺开的各个省份的公立医院都开始将其作为一个重要的考核指标分解到下属的各个科室和医生。为了达到药占比下降的目标，政府在医改试点省份允许服务费用提高并加大了财政补贴，以弥补医院和医生因为药品收入减少带来的损失。

药占比下降到30%的政策出发点是降低药品总开支，从而实现医疗费用过快增长的控制。但是，药占比下降的相关配套措施仍非常薄弱，这使得整体的政策效果大打折扣，不仅控费效果不好，还有可能进一步推升医疗总费用尤其是药品开支的上升。

药占比下降的主要挑战分为两个方面：第一，医生依赖药品所获得的收入远大于服务收入，即使提升服务性收入一倍以上仍不能弥补其来自药品的收入。因此，医生总体是抵触这一政策的。第二，对于医院来说，虽然药占比是硬性指标，而且随着药品加成的取消，医院没有办法依赖药品增加营收。但是，医院面对来自药品收入的下降仍有动力从药品找回，医院药房的托管重新大规模展开和医院自己开零售药房都是医院在药品营收上新做的文章。所以，医院对于药占比下降虽然表面执行，但事实上却是明修栈道、暗渡陈仓，仍然对增加药品开支有着很大的利益诉求。

因此，在药占比下降的政策出台后，医院和医生的利益依然一致，依旧希望能够增加药品开支以期获得更多的利益。为了应对药占比的硬指标，医院做了两手准备，一方面，通过增加各类检查项目来做大分母，从而降低药品开支在总营收的比重；另一方面，通过药房托管来弥补药品收入的下降，或直接在外开设零售药店让处方外流到这类药店，从而在政策指标和收益两不落空，获得皆大欢喜的局面。

因此，医院药占比下降的政策要落到实处需尽快推出相关的配套政策，未来的政策可能将在如下几个方面加速。

首先，要化解政策执行的利益抵触，关键还是要提高医疗服务费用，让医生和医院不再依靠产品盈利，专心做好服务。但在药品总开支居高不下的情况下，要直接大幅拉高医疗服务收费会对本来已经捉襟见肘的医保产生过高的压力。所以，目前的政策采取了利益分化的方法，一方面提升医疗服务收费，但并未切断医生的灰色收入链条，对医生收入的影响相对有限。另一方面，通过取消药品加成来降低医院收入对药品的依赖，以行政方式直接压制药品开支。

但对于医院来说，虽然取消药品加成获得了财政补贴，但毕竟收入被大大压缩，药房托管是一个最好的化解方式。外部的药企和医药流通企业对药房的托管既可以将药房的成本中心变回利润中心，也满足了取消药品加成的政策要求。因此，医院药房托管未来的政策风险极高，很可能会最终被取消。

其次，对于处方外流到医院自己开设的零售药店的问题，可能会引出第二步的举措，即加大第三方医疗行为监管。目前正在各地扩张的互联网医院也面临这一问题，处方纷纷从医院流向了指定药店，利益链条从院内搭建到了院外。虽然，目前以临床路径为核心的按病种付费正在逐步展开，住院相关的医疗行为监管正在得到加强，但对于门诊来说，目前的监管还相当粗略，医保急需第三方的医疗行为监管服务。

而且，要破解固定的利益链条就必须推动处方流向多元，而要推动处方的多元则必须推动整个链条的断裂，而PBM（药品福利管理）则是实现这一目标的有效工具。处方开具后并不是直接进入药店，而是进入第三方PBM审方，审方通过后的处方将抹去医生和医院的信息，而用户则凭借改后的处方去任意药店购买，彻底切断了处方集中流向的可能。PBM可能是比门诊药房直接移出医院更关键的举措，因为门诊药房的移出并不能根除处方的固定流向问题。

最后，引导零售渠道的产业整合。中国零售药店集中度过低严重制约了其整体服务能力，即使处方能流向多元，大部分药店的品类不全，无法满足用户的需求。而且，公司体量过小也没有能力和药企进行博弈，无法取得价格优势，即使处方外流，如果药价更贵反而也不利于控费。因此，正如药品一致性评价和两票制一样，未来的针对提升零售渠道行业集中度的举措也会很快出台。

总之，在医保穿底的大背景下，政策面上将在控费尤其是药品费用控制上的力度越来越大，后期密集的政策将越来越集中和进入核心，但如何在提高医生服务收入和控制医生处方行为上进行平衡至关重要。

来源：村夫日记