同样缺钱 美国公立医院如何解决资金问题？

在近日举行的“健康界·2014医疗投融资论坛”上，不少公立医院院长提出了资金困难的问题。河南某家医院新建院区需要10亿元，但是政府投入最多1亿元。公立医院如何解决资金问题？不妨看看美国经验。

按照医院的性质，公立医院必须获得政府的财政拨款才可能持续生存。事实上，美国公立医院也经历了财政困难时期，中国社会科学院医疗与产业发展研究中心副主任、中美医疗发展联盟创始人赵强通过纽约市立健康和医院公司的转型和管理，为读者解读美国公立医院管理模式和财政来源问题。

“十分糟糕”，无奈转型

纽约市立健康和医院公司（以下简称“HHC”）成立于1969年，是由其前身纽约医院管理局（New York City Departmentof Hospitals）经过改制而来。纽约市公立医院管理机制的发展演化过程和美国医疗保障制度的变化息息相关。为了更好地管理100多年来陆陆续续建立和发展起来的公立医疗医院和其他医疗机构，纽约市政府于1929年成立了医院管理局，并利用大萧条时期联邦政府的建设拨款进行了整修和新医院建设。1950年代，随着商业医疗保险的发展，很多病人转而到郊区条件较好的医院就医，影响了公立医院的收入。1965年，为老年人和残疾人提供医疗保障的联邦医保（Medicare）建立之后，这种趋势更加严重，市立公立医院成为无医疗保障和医疗保险（Uninsured）和医疗救助（Medicaid）病人的集中地，财政状况进一步恶化。1967年，纽约市政府的一个特别委员会发布了一个报告，认为市立医院的状况十分糟糕（Deplorable），建议所有市立医院让私营机构来管理。

这个建议得到了纽约市议会的同意，于是成立了HHC取代医院管理局，作为一个过渡性管理机构，负责寻找私营医院管理公司，把所有的市立公立医院的管理权转交出去，在支付医院管理费的同时监督医院的营运状况。但是最终变成了HHC聘用职业管理人员，同私立医科大学的医生团代表一起来管理公立医院的模式，HHC本身成了一个永久性管理机构。

这种模式使得医院的经营管理和政府部门拉开了一定的距离，管理层有了更大的独立性和自主权，在具体的决策和操作层面提高了效率。同时政府部门并没有失去对公立医院的控制，仍然通过对董事会的人事任命、财政拨款等手段掌握公立医院的生存、发展和管理宏观。公立医院董事会成员来自社会各界和医院主要工作人员群体，代表性非常广泛，在董事会进行决策时尽量兼顾多方利益，特别是各种弱势群体的利益。应该来讲，这套决策机制和管理机制是比较合理的妥协平衡的产物，符合公立医院作为社会公益和社会保障的要求，虽然不可避免地有不少问题，但基本为社会所接受，也在美国其他大城市被接受和仿效。比如在美国东南部佛罗里达州迈阿密郡（Miami-Dade County, Florida）的公立医院系统就采取了与纽约市HHC相类似的机构，只不过HHC是一个社会公益性公司，而主管迈阿密公立医院的机构是一个公立医院托管机构（Public Health Trust），但无论从管理体制、人事关系、甚至存在的问题都是非常相似的。

美国公立医院如何解决资金问题

美国全国公立医院协会（National Association of Public Hospitals and Health Systems，即NAPH）代表全美最大的公立医院和公立医院系统，共有一百多家会员机构。根据NAPH在2009年对会员机构进行的统计，约31%的门诊和18%的住院服务是向没有医疗保险的病人提供的，这些病人一般无力支付医疗费用。美国全国的医院在2009年向公众提供了至少价值约391亿美元的慈善医疗，其中大部分是公立医院实现的。另外，由医疗补助（Medicaid）福利提供支付的服务占到门诊服务的26%和住院服务的36%。医疗补助偿付医疗费用的费率低于提供医疗的成本，也远远低于其他第三方支付费率，一般是联邦医保（Medicare）的一半，或者商业医疗保险的三分之一左右。公立医院在为整个社会提供医疗保障方面起到了决定性的作用，从一定程度上讲，也为私立医院的健康发展作出了牺牲。

正因为如此，公立医院必须获得政府的财政拨款才可能持续生存。政府对公立医院的拨款和这些拨款的来源、渠道也是各种各样的。联邦政府对慈善医疗的补贴是通过联邦医保慈善医疗补贴（ Medicare Disproportionate Share Hospital, 即Medicare DSH）和医疗补助慈善医疗补贴（Medicaid Disproportionate Share Hospital, 即Medicaid DSH）两个措施来实现的。2009年，这两项联邦慈善医疗补助合计，大约可以补偿所有慈善医疗成本的27%。

美国州政府和地方政府对公立医院的补贴一般有两种，一种是从总的财政收入中进行每年的常规拨款和特别拨款，另外一种是课征一种公立医疗专项税收，专款专用，用于公立医院，补贴慈善医疗。财政拨款的多少取决与州和地方政府的财政状况和当地的经济状况，一般是州议会和地方政府的议会（也有些是地方政府的行政部门）决定拨款的多少，每年进行预算和审议。专项税收的基本确定的。比如佛罗里达州的迈阿密郡，当地的消费税中有0.5%是专门用于迈阿密郡公共医疗托管机构（Public Health Trust）及其属下的公立医院的。也就是说，任何人在迈阿密郡范围内每消费100美元，就有0.5美元进入了当地公共医疗托管机构。此项专门税种是当地选民公投决定的，同时郡政府每年还从当地的地产税中划拨相同数目的款项用于公立医院。这两项相加每年在3亿~4亿美元之间，占到总收入的四分之一左右。政府通过税收支付或补贴低收入群体的医疗费用其实是一种社会资源再分配，体现一个国家人性和公平的一面，对于维护社会不同阶层之间关系也有很重要的作用。

同时，美国公立医院也可以利用资本市场，发行债券进行融资，投资于大型的建设项目，如建造新设施等。但是这就要求这家公立医院本身有偿付能力，也取决于其所有方政府担保的程度。资本市场会衡量该公立医院债券的综合风险，并为之核定利率。

来源：健康界