如何为桑兰实施剖宫产麻醉？

2014年4月14日凌晨00：19，桑兰在北京航空总医院剖腹产下一男婴。桑兰，这位前中国国家女子体操队队员，1998年7月22日，桑兰在一次跳马练习中不慎受伤，造成高位截瘫。

桑兰不服输的性格让她取得一个又一个令人钦佩的成绩：先后以优异成绩从北京大学新闻系毕业；成为2008年北京申奥大使；2013年桑兰结婚；2014年4月14日，桑兰荣升母亲，男婴重2850克，母子平安。

许多普通人对此感到惊奇，一位瘫痪的女性竟然还能怀孕产子？事实上，只要截瘫的女性仍保留着正常的生殖功能与性生活能力，就能正常怀孕。只是，她们的怀孕、分娩过程较正常女性来得更加艰难不易。

那么，麻醉医生是如何为她实施麻醉的呢？麻醉过程中又该注意什么？世界上有无类似的案例呢？

从现有新闻报道，麻醉医生为她实施的是全身麻醉。实施此次麻醉的安建雄教授表示，“缺乏足够的经验是此次手术最大的难点”。从图片来看，麻醉医生为桑兰进行了气管插管。额头部位的电极片也提示，麻醉医生对其实施了麻醉深度监测，以更精细的控制麻醉深度，保障手术的安全顺利进行。

此外，麻醉医生“还特别注意手术时血液和血压的情况，比如是否会产生血栓的可能性。”据此推测，术中可能使用了血栓弹力图，以动态检测桑兰的凝血功能。

不过，其全身麻醉的细节却未披露。负责实施麻醉的安建雄教授表示，他将以学术论文的形式描述此次麻醉过程。换言之，这一病例极为罕见。

当然，许多医生却反映，高位截瘫的患者其腹部、下肢都是没有感觉的，患者肌肉萎缩，即便掐一把患者也不会感觉到疼痛。那么，予以局部麻醉是否也能完成麻醉呢？选择常规使用的硬膜外麻醉是否合适呢？

要回答这个问题，得在全面衡量患者的一般状况及颈椎骨折本身的影响。当颈胸段的脊髓损伤后，患者交感神经通路部分或完全被破坏，由此带来交感神经张力的下降；患者的副交感神经通路则可能是完整的，由此出现副交感神经张力升高。两相作用下，患者容易出现体位性低血压，对麻醉药物的敏感性升高。

换言之，血压的管理、麻醉用药的精细化，将是决定患者麻醉手术安全的重要考量。理论上，脊髓损伤平面以下存在异常的自主神经反射，脊髓反射机制依然存在，当牵拉患者内脏时，她依然会感觉到不舒适，因此必须实施麻醉以抑制或阻断其亢进。

在麻醉过程中，医生最为关心的问题是自主神经反射亢进（autonomic hyperreflexia）的处理。大家不妨自己检索一下，麻醉医生该如何预防并处理它呢？

在国内外，类似的截瘫患者怀孕分娩案例是否存在呢？安教授表示，“之前英国与此相关的医学案例文献只有两篇”。笔者对此进行了一些医学检索过程，却发现国内外相关报道并不少见。笔者将收集到的类似案例简要报告如下。

国内对截瘫孕妇分娩发表论文较多的是成都军区总医院妇产科，主要研究者为李胜平、唐小丽医生。他们报道了不少于3例截瘫患者分娩，并撰写了相关的综述论文。其中，两例患者在局麻及监护下实施了剖宫产手术，一例患者在硬膜外麻醉下实施了剖宫产手术。

《中国煤炭工业医学杂志》于2005年4月报道，河北邢台矿业集团总医院显德汪医院实施了两例截瘫患者的足月剖宫产。其中一例为11岁时因颈髓损伤导致高位截瘫，23岁时曾接受手术治疗，脊髓功能无明显恢复，25岁结婚，于30岁怀孕分娩。医院在没有任何麻醉下，实施了剖宫产手术，产一健康女婴，术后母女平安。

在国外，类似的截瘫孕妇事实麻醉分娩也不少见。早在1979年，着名的Anesthesiology杂志就曾发表了病例报告，来自加州洛杉矶UCLA麻醉科的Joseph Stirt为一位23岁的四肢瘫痪女性，在硬膜外麻醉下实施经阴道分娩。这例患者在12岁时因外伤导致颈5-6骨折。

1980年，美国夏威夷Tripler部队医学中心的David Watson等医生，则为一位颈4骨折后四肢瘫痪女性实施硬膜外麻醉。这位29岁的女性顺利诞下了一对男胎。

1997年，美国爱荷华州滑铁卢市的Verduyn WH医生就曾检索文献，总结了24个国家共175例截瘫女性分娩或剖宫产案例。

2008年，澳大利亚医生Skowronski E，则报道了其医院内五位患者共计七次的分娩。这些患者均为颈5-6骨折。其中，五次分娩为自然分娩。

2013年12月，《韩国麻醉学杂志》也报道了一例类似患者。这位36岁的女性，在5岁时因颈6骨折导致截瘫。麻醉医生为她实施了硬膜外麻醉，使用了0.75%的罗哌卡因进行麻醉，麻醉感觉平面为T6。

总之，国内外此类患者实施自然分娩或剖宫产的报道，并不在少数。因此，动辄出现在此次桑兰产女报道中的“我国首例高位截瘫生产的孕妇”，实乃被夸大。

随着医疗技术水平的提高，医学界能为她们更好的服务。这其中，麻醉医生的围手术期处理非常重要。此外，此类孕产妇因长期卧床，围手术期需要多学科综合管理。

来源：医学界杂志