健康保险巨头在心血管领域如何进行创新性干预？

从传统意义上来说，保险公司处于医疗链条中的末端，患者治疗结束之后才会向保险公司理赔。在保险公司看来，这种情况是较为被动的。为了化被动为主动，从末端扩展到前端，保险公司推出了一系列的疾病干预措施。

在心血管领域，由于健康管理和慢性病控制可以一定程度上降低保户心血管疾病发病风险，为保险公司节约赔偿费用，因此保险公司在疾病干预领域做了较多的创新工作，其中借助了信息技术、数字化工具等手段。这些干预措施的主导思想是帮助保户降低患病或恶化的概率，从而也减少了因病治疗而产生的理赔费用。

那么海外老牌商业保险公司又有哪些创新型的举措呢，蛋壳研究院梳理了United HealthCare、Kaiser Foundation Health Plan、Aetna、Humana、CIGNA、BlueCross BlueShield、 BUPA七家，发现围绕心血管疾病的干预措施主要围绕以下三大板块进行：

心血管疾病预防

心血管慢性病控制

疾病治疗改善

以上三个版块的内容大部分都与互联网医疗相关，那么我们来看以上几家保险公司在互联网医疗方面的布局。

注：

电子档案理解为保户在保险公司建立的个人电子记录2015年7月Aetna发布声明，将收购Humana公司。2015年7月Anthem（蓝盾蓝十字的地区保险公司）收购Cigna公司。

结合互联网医疗布局，我们来看每个疾病干预版块的具体内容，整理结果如下：

心血管疾病预防

主要针对的是未患病的健康以及亚健康人群，干预措施主要包括两个方面，健康管理以及疾病风险识别。

1、健康管理

健康管理的主旨是教育保户养成更为健康的生活习惯，如健康饮食、增加运动、戒烟、减肥等等。保险公司干预的途径也较为多元，有官网的教育资源、与药店及可穿戴设备公司合作以及健康管理APP等多种模式。值得一提的是，部分保险公司愿意为保户养成健康生活习惯付费，如UnitedHealthCare与Walgreens药店合作，用户完成走路等运动，就能获得Walgreens的账户资金奖励。

2、疾病风险识别

肥胖、糖尿病、抽烟等因素都是心血管疾病的诱因，通过网站的在线健康测试，评估目前的生活习惯，可以识别潜在的健康风险，从而通过改善生活习惯等方式及时改善。如Kaiser Permanente可以通过在线测试识别未来10年患心血管疾病的概率。

美国地区保险公司HealthPlus通过电子健康记录开发了血压干预系统，识别血压升高的成员，从而帮助他们采取行动，避免造成更为严重的后果。

心血管慢性病控制

主要针对已患有心血管疾病的患者在院外的疾病管理，采取一系列方式帮助他们遏制病情的发展，避免病情恶化。主要干预措施包括患者教育、促进医患沟通、提高药物依从性以及推荐用药四个方面。

1、患者教育

一种方式是通过生活方式的指导，帮助患者更好的饮食，进行有氧运动等等，从而控制病情，避免进一步恶化。这种方式的途径主要有网上的在线教育资源，基于社区的教育培训等。另一种方式是增加患者自我管理的积极性，让他们积极控制病情，如蓝盾蓝十字公司会通过电话辅导的方式让成员在自己的健康管理中发挥更积极的作用。

2、促进医患沟通

医生与患者的沟通有助于医生及时了解患者的情况，并及早采取干预措施。促进医患的沟通包含两个方面，即医生与患者都需增加沟通积极性。从医生角度，鼓励医生提供更好的服务，增加与患者的沟通，如UnitedHealthCare为医生的额外工作提供补贴。从患者角度，可以通过患者教育，鼓励患者多与医生沟通。

3、提高药物依从性

仅仅只是告诉心脏病患者按时服药、运动，吃健康的饮食，并不能使他们照做。据美国疾病控制与管理中心研究发现，2015年5月有21.8%的美国人服用3种或更多的处方药。遗憾的是，几乎一半的慢性病患者并不按医生开出的处方吃药。这种不按医生处方吃药的行为（也即缺乏药物依从性）会对患者的健康造成不好的后果，同时也增加了接近三千亿美元的医疗费用。

因此提高患者的药物依从性对于慢性病患者的疾病管理非常重要。在心血管疾病领域，保险公司的干预措施也较为多元，大部分保险公司会通过患者教育告知患者药物依从性的重要性；HealthPlus开发的血压干预系统能根据患者的血压变化来评估患者的药物依从性；Aetna则与西奈山医院与西班牙国家心血管疾病研究中心合作，希望在美国引进Polypill来增加患者的药物依从性。Polypill是一种药物，它将患者常服用的处方药集中在一颗药丸里面，如阿司匹林、他汀类药物以及ACE抑制剂等。

4、推荐用药

在患者疾病管理过程中，保险公司推荐患者使用某种药物组合，该药物组合可以有效遏制病情的恶化。如Kaiser Permanente在医院中积极推荐ALL/PHASE项目，用低成本通用药来减少心脏发作。ALL（三种药物的简称，阿司匹林、赖诺普利及降脂药物）项目积极招募心脏疾病患者以及55岁以上糖尿病患者，并在他们的治疗方案使用这三种药物，从而帮助他们减少心脏病发作以及中风的危险。PHASE则是在ALL的基础上增加了Beta抑制剂的使用以及强调生活方式的改变。

疾病治疗改善

主要关注的是患者在院内期间获得的治疗效果，旨在提高医疗质量。保险公司通过干预帮助患者更好更快的治疗疾病，从而减少诊疗费用的理赔，干预措施包括提供医疗资源、设立激励及监督机制以及提高医生职业技能。

1、提供医疗资源

保险公司的互联网布局包括电子档案的设立，通过电子档案，保险公司能够及时为医生提供患者的情况，包括患者基本数据以及临床医疗数据等，为医生采取正确的治疗方案提供了依据。 蓝盾蓝十字公司拥有美国医疗行业最大的综合数据平台，通过提供数据和先进的分析技术，可以帮助医生提高医疗质量。

2、设立激励及监督机制

保险公司鼓励医生为患者提供更好的服务，让医生在正确的时间为患者提供正确的治疗手段。这个方面保险公司的干预手段可谓不一而足，大部分保险公司包括UHC、Aetna、Humana等都会和各地区的医生组织合作，致力于提高医疗质量，提高患者体验。此外，Aetna设立评分卡让患者对治疗情况进行评分，Kaiser Permanente让医生在一个多学科的团队里工作，每个医生的不同角度有助于更快找到合适的治疗方式，Humana公司会邀请执业注册的心脏专家对手术申请进行相关的复查，以确定该手术是否有足够依据进行，从而消除无根据的介入收入。

3、提升医生职业技能

保险公司进行干预的一个方面是帮助医生提高自己的职业技能，从而更好地为患者服务。美国的大保险公司几乎都会为医生提供在线教育资源，Kaiser Permanente由于医生集团的优势，还会让不同学科的医生跨学科团队合作，帮助他们开阔眼界。而澳大利亚保险公司BUPA在此方面相对较弱，干预手段仅限于与医生组织合作。

案例1 HealthPlus 的干预方案HOF

HealthPlus是一家成立于1979年的保险服务机构，为密西根及中西部地区超过20万人提供健康保险服务。过去的30多年，它一直致力于提高社区成员的健康水平。

在心血管疾病领域，HealthPlus意识到尽管高血压会导致严重后果，甚至造成死亡，但仍未被及时治疗。对于保险公司来说，改善高血压管理的难处在于理赔资料中并不包含现血压值。因此HealthPlus根据电子医疗档案（EMR）中的血压值开发了一个干预方案（Focus on Hypertension后文简称HOF），该方案可以：1、识别血压升高的用户；2、评估用户对治疗的依从性；3、通知医生未依从以及血压值仍维持高位的用户。

FOH可以帮助医生管理大量的高血压病人，同时也可以对目前的药物方案、患者生活方式的改变、饮食及药物依从性进行评估。HealthPlus还成立以一个包含疾病管理护士、药剂师以及信息分析师的项目团队，目的是通过EMR中的血压数据建立干预措施，从而识别血压高于140/90的用户。一旦成功识别，他们就可以根据理赔资料去评估患者对降血压治疗的依从性。

干预措施评估及成果

FOH自2010年实施以来，共有3467报告已被发送至医生处。医生需要根据报告回复后续会采取的措施。目前，平均回应率已经提高到28％。得益于该报告，已有373名用户被医生要求返回医院进行高血压的检测。医生也根据报告对83名用户增加或改变了治疗方式。对FOH进行评估，发现经过三个月的干预，27％的成员达到了低于140/90的血压目标。

FOH体现了非常多的疾病管理观念，包括通过管理现有的风险因素来预防疾病，与家庭医生合作来监测病人的对治疗的依从性。由于HealthPlus目前的EMR技术能支持项目扩大，所以HealthPlus正争取更多的机构来参与该项目。该干预措施还获得了2011年密西根国家肾脏基金会颁发的医疗保健奖创新奖。

这一举措表明，对于医疗组织来说，通过电子病历中的血压值来识别血压升高的患者是非常有效的，这种方法能够及时为医生提供持续、可复制、具有参考性的报告。

案例2 BlueCross BlueShield：Better Health，Lower Costs.

马萨诸塞州的蓝十字蓝盾（后文简称BCBSM）是美国首屈一指的个人健康保险公司，是一个在社区和健康保健的拥有傲人历史的不以营利为目的公司。它的目标是为个人，家庭和雇主提供可负担的、高质量的健康服务。BCBSM是蓝十字蓝盾协会成员公司之一。

BCBSM为企业提供雇员健康解决方案，不论雇员处在什么健康状况，该方案都可以在正确的时间为雇员提供适当的健康支持。一系列的健康及临床支持可以帮助雇员维持健康，同时也帮助企业控制了成本风险。采用数据驱动的合作方式，BCBSM将提供一系列的项目组合帮助雇员提高健康水平，同时降低健康成本。

用新的方式增加参与度

动机对于员工参与度非常重要，同样，有目标和奖励的活动也非常有利于吸引雇员的眼球。这就是为什么每项活动计划的核心都是想办法让雇员了解可获得的服务以及鼓励他们参与额外的项目，比如生物扫描以及健走挑战。

BCBSM通过个人的，方便的，有效的方式鼓励雇员参与项目。从APP到网站的在线健康指导，BCBSM会同时采用新的方法和技术来吸引雇员。这意味着使用不同的吸引战略，比如培训员工采用最新的激励访谈技术，结合行为经济学原理和成员分段数据来进行雇员沟通，并部署交互式电话技术，如电子邮件，短信和移动应用等新方法。

BCBSM拥有一系列项目，能够为雇员以及他们的家庭提供支持，并帮助雇主管理短期及长期的成本。BCBSM会提供必需的支持、信息及资源以促进健康项目的实施，让雇员能够更好地与BCBSM合作。

1）帮助雇员实现健康目标

BCBSM的健康计划组合将帮助雇员和他们的家庭积极运动，健康饮食，控制提供，缓解压力以及戒烟。BCBSM关注的是能够在成本节约方面获得最高回报的生活方式改变领域。所有的BCBSM成员都可以登陆mybluehealthma.com，一个为成员量身定制的门户网站。该网站可以帮助他们建立切实可行的目标，并为戒烟，运动，营养，体重管理，压力管理等需求定制执行计划。雇员可以参加在线健康评估，计算出相关的健康数据，跟踪自己的计划进展，还可以向健康专家和网络社区咨询，以帮助他们实现自己的目标。

“当我看到来电上显示蓝十字蓝盾的电话号码，我很开心，因为这是我的病案管理经理打电话来问我最近怎么样了。我的病案管理经理一直在陪伴着我”

——某BCBSM成员

2）为慢性病患者提供支持

BCBSM的慢病管理方案会为慢病患者，如糖尿病，冠心病，充血性心脏衰竭，哮喘和慢性阻塞性肺病提供有针对性的支持。当BCBSM发现患者未依从治疗时，他将使用一系列鼓励战略，从电子邮件，自动提醒来电，以及一对一位护士指导，帮助患者重回正轨。

BCBSM会邀请拥有高并发症、住院医疗风险的慢病患者进行有一对一的护士指导。BCBSM也会联系住院的患者，提供院后康复支持，以确保他们能够全面康复。

3）提供综合病案管理服务

对于面临复杂健康挑战的雇员，BCBSM的跨学科病案管理团队将与患者，医生和家属紧密合作，在整个复杂的医疗决策，协调和过渡期提供信息和健康系统指导。

在BCBSM，医疗和行为健康管理紧密相连，拥有多项服务的雇员会很容易被识别，从而他们的医疗支持也会被整合。此外，BCBSM通过预测模型主动识别具有住院或再入院风险的人群。BCBSM的行为健康临床医生使用他们的临床技能知识，协助这些患者在危机之前，减少需要急性住院治疗的风险。

真正帮助您提高雇员健康

BCBSM不断地在多个方面评估雇员健康解决方案，包括参与度，自我管理，医疗质量，健康状况，财务指标等。BCBSM实时监控并跟踪雇员健康变化，并连续观察住院、再入院率。它的账户报告服务可以帮助雇员和自己了解企业的索赔案例和雇员，为提高BCBSM的解决方案以及雇主的成果提供了连续合作的基础。

来源：蛋壳研究院（微信号：VBResearch2016）