看美国商业医疗保险公司如何管控患者对药品的选择

美国的医疗保险虽然由商业医疗保险（Commercial Health Insurance）和政府医疗保险（Government Health Insurance）共同组成，但是超过60%的人口都是通过商业医疗保险来获得医疗保障的。商业医疗保险由盈利性保险公司提供。

在美国，医疗保险公司之间的竞争非常激烈。这些医疗保险公司的重要竞争手段之一就是通过各类管理工具来合理降低会员的医疗费用。美国是医疗费用最为昂贵的国家之一。2013年，美国医疗费用约占全国国内生产总值（GDP）的18%，人均医疗费用为9255美元。这9255美元中，约有10%用于处方药。通常说来，治疗同一种疾病，有多种药品可以选择。通过管控患者对药品的选择，医疗保险公司能够有效的降低费用。

在我国，民众主要通过社保来获得医疗保障。社保主要是通过把药品分为医保用药和自费药物来进行药品的报销管理。医保用药又进一步细分为甲、乙两类。甲类药品是指临床用药效果肯定，价格低廉的药品；乙类药品是指临床选择应用，效果肯定，价格相对较高，要求一定适应症的药品。甲类药品报销比例比乙类高，以此来鼓励患者选择价格相对较低的甲类药品。

可以说，目前社保在管控患者对药品的选择方面还是相对简单的。美国的医疗保险公司在这方面要复杂的多。下面我们就来看看一些他们常用的管理工具。

药品报销目录（Formulary）

每年各家医疗保险公司都会综合考虑药品的疗效和价格来制定自己的报销目录。在疗效符合要求的情况下，一种药品能否进入报销目录是由医疗保险公司与药品生产企业之间的谈判决定的。通常来说，为了进入报销目录，药品生产企业需要给医疗保险公司提供一定的折扣。折扣大到一定程度时，医疗保险公司甚至会提供独家协议（Exclusive deal），即针对某些疾病，患者只能选择所属报销目录里指定的某一药品，否则患者需全额支付自选药品的费用。

药品分级（Tier）

即使是报销目录内的药品，也不代表患者就可以随心所欲的从中选择。报销目录通常分为多个等级。常见的有三级报销目录和四级报销目录。一般说来，报销目录中，等级越低的药品报销比例越高。最低等级的药品往往是仿制药（Generic Drug）。对仿制药来说，常见的患者自付额不高于十美元。原研药（Brand Drug）通常会要求较高的患者自付额，几十美元起，甚至几百上千美元。一些特别昂贵的药物，比如基因药物，往往会被列入特别等级（Specialty）。通过不同的报销比例，医疗保险公司能够一定程度上用经济杠杆引导患者选择仿制药或者价格较低的原研药。基于此，药品生产企业不仅需要为是否进入报销目录谈判，还需要为被列入较低的等级而努力。

药品邮寄（Mail Order）

由于美国实行医药分家，患者在拿到医生处方后，需要去独立运营的药房（Pharmacy）取药。药房也是盈利性机构。不同的药房对相同的药品定价也可能不同。医疗保险公司为了降低费用，对某些药品会实行药品邮寄管理，即患者只能从保险公司指定的邮寄药房获得药品。这些邮寄药房的运营成本通常低于有实体门店的药房，能够以较低的价格供应药品。

数量限制（Quality Limit）

前面三种工具主要是从价格方面入手控制费用，数量限制这种工具是从药品用量方面入手。医疗保险公司会规定患者一定时间内的最高用量，超过数量限制以后患者需要全额支付所选药品的费用。

事先授权（Prior Authorization）

这种工具指，即使某种药品在药品使用目录中，患者在凭处方去药房取药前，必须由医生向医疗保险公司提交申请并获得批准。医生需要在申请中陈述为什么患者一定需要这种药品的合理理由。这种情况通常发生于针对某类疾病，目录中有多种价格不同的药品的情况下。即使患者愿意支付较高的自付额来选择相对昂贵的某药品，医疗保险公司可以通过事先授权这个程序上的工具来限制患者的选择。当患者没有合理理由证明其必须使用某昂贵药品的情况下，如果想得到医保报销，患者就须按选择价格相对较低的药品。

分步治疗（StepTherapy）

这种工具指患者必须先使用目录中相对便宜的药品，经使用后确认疗效不佳，患者才可以转用针对同类疾病的相对昂贵的药品。这种工具和上述的事先授权一样，都属于程序性工具。目的都是为了尽量让患者选择目录中的便宜药品。分步治疗比事先授权更为严格，因为它要求患者必须先使用相对便宜的药品，用事实来证明自己的确需要更为先进和昂贵的药品。

这些管理工具虽然已经非常成熟，但笔者以为在实际运用中仍然需要谨慎使用。降低费用只是一个过程性目标，更根本的目标应是鼓励患者寻求更合理的用药方案。在上述六种工具中，药品报销目录，药品分级和药品邮寄主要从价格方面入手：一方面通过与药品生产企业和药房的谈判降低药品价格，另一方面通过不同的报销比例鼓励患者选择价格相对较低的药品；数量限制是从用量方面入手：能够减少滥用、转卖、浪费等不合理药品消耗。事先授权和分步治疗是技术含量相对较高的工具。将针对同类疾病的药品进行分级管理也属于一种医疗服务的标准化。在美国，国家级机构会定期出版针对分级治疗的指导性文件，作为各医疗保险公司制定自己的分级治疗规定的基础。

降低医疗费用需要考虑直接和短期的影响，但更需要考虑间接和长期的影响。运用上述工具鼓励患者寻求更合理的用药方案，不仅能够降低短期的处方药费用，更能够降低患者未来的医疗费用。美国的一些研究证明，患者需要负担的处方药的费用越低，患者遵循医嘱用药的概率越高。随着药品费用增加，患者减少用量甚至停药的可能性也增加，尤其在没有明显不适症状的情况下。不遵循医嘱用药可导致疾病恶化，以至于不得不采取手术，住院等昂贵的治疗手段。

世界卫生组织的调查显示，要达到同样健康标准，所需的预防投入与治疗费、抢救费比例约为1：8.5：100，也就是说，预防上投入1元，相当于治疗上投入8.5元，也相当于抢救室上投入100元。美国有关机构估算，不遵循医嘱服药每年导致上千亿美元的医疗费用。这些费用是完全可以通过管控患者的用药方案来降低的。

我国现在正面临着医疗费用过快增长的问题。从健康风险预警治理协同创新中心公布的数据中，我们可以看到，我国人均医疗费用增长率远超GDP。从1991年到2013年，我国人均医疗费用的年均增长率为17.49%，如果现有的政策环境不变，预计2015年我国人均医疗费用的年度增长率为14.33～18.24%，远高于2013年我国人均GDP8.97%的粗增长率。处方药费用是医疗费用中的一大组成部分。我国已成为仅次于美国的全球第二大处方药市场。管控患者对药品的选择，对降低医疗费用有不可低估的作用。美国的成熟管理工具或可为我国提供借鉴，以设计适合中国国情的管理工具。

来源：健康界   作者：罗敏月